Лейкоз

Лейкозы (лейкемии, лимфопролиферативные заболевания) – злокачественные заболевания системы крови, характеризующиеся продукцией чрезмерного количества незрелых или аномальных лейкоцитов в костном мозге. В конечном итоге это приводит к угнетению образования нормальных клеток крови и вызывает симптомы, связанные с панцитопенией (снижение в периферической крови всех клеток – эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов).

Это довольно распространенная группа злокачественных поражений, болеют как дети, так и взрослые. К примеру, самая распространенная форма лимфопролиферативного заболевания среди взрослого населения – хронический лимфобластный лейкоз – встречается с частотой 20 случаев на 100 тысяч населения в возрасте после 60 лет, мужчины болеют в 2 раза чаще женщин.

Современная онкогематология находится на высоком уровне развития, особенно успешно лечат данные заболевания в Израиле. Специалисты онкогематологического отделения Tel Aviv Medical Clinic предлагают своим пациентам передовые и эффективные методики лечения всех видов лейкоза, так как наши врачи-гематологи имеют уникальный опыт лечения этих заболеваний среди пациентов любого возраста. Большинство из них прошли обучение по уникальным программам последипломного образования в самых известных онкогематологических больницах в мире.

Мы предлагаем нашим пациентам:

• Индивидуальный подход к каждому случаю с учетом как особенностей самого заболевания, так и пациента.
• Если пациенту требуется трансплантация костного мозга, то для подбора идеального донора (если не подходит родственник) врачи ТАМС пользуются услугами Национальной программы донорства костного мозга (крупнейший банк стволовых клеток).
• Эффективную, всестороннюю и передовую диагностику, которая занимает всего 3-4 рабочих дня.
• Уникальные генетические проверки при лейкозах, которые можно выполнить на базе ТАМС.
• Работа целой мультидисциплинарной команды профессионалов с каждым случаем лейкемии у пациента.
• Использование новейших, а иногда и экспериментальных методик терапии, например, инновационных таргетных препаратов, CAR-T клеточной терапии, новых протоколов химиотерапии, прочее.
• Современные эффективные таргетные препараты – Иматиниб, Нилотиниб, Дазатиниб, Бозутиниб, Понатиниб.
• Применение химиопрепаратов последнего поколения – sapacitabine, laromustine, guadecitabine.
• Иммунобиологическая терапия с использованием современных и безопасных лекарств – ингибиторы FLT3, IDH, HDAC (vorinostat, panobinostat), BCL-2, моноклональные антитела (gemtuzumab ozogamicin), ингибиторы иммунных контрольных точек.
• Инновационная и эффективная CAR-T-клеточная терапия.

Причины и виды лейкозов

Лейкемии обычно делят на:

• Острые и хронические: деление основывается на проценте бластных или лейкозных клеток в костном мозге или периферической крови.
• Миелоидные и лимфоидные: деление основывается на преимущественном происхождении злокачественных клеток (из какого ростка крови происходит опухолевый клон клеток).

Среди взрослого населения чаще всего встречаются следующие 4 разновидности лейкемии:

• Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ): 33%.
• Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ): 11%.
• Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ): 15%.
• Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ): 33%.

Другие виды лейкемии встречаются гораздо реже и составляют 8% от общего количества.

К сожалению, точной причины развития лимфопролиферативных заболеваний на сегодняшний день неизвестно, но существуют факторы, действие которых может повышать риск развития лейкемии. Риск развития лейкозов повышается при:

• Наличие в анамнезе воздействия ионизирующего излучения (например, курс лучевой терапии по поводу другого злокачественного новообразования) или определенных химических веществ (например, бензола, некоторых пестицидов, полиароматических карбонатов, содержащихся в табачном дыме) – все эти влияния могут привести к возникновению лейкемии.
• Лечение определенными противоопухолевыми препаратами, включая алкилирующие агенты, ингибиторы топоизомеразы II и поддерживающую терапию леналидомидом после трансплантации аутогенных стволовых клеток.
• Заражение вирусом (например, Т-лимфотропным вирусом человека 1 и 2 типов, вирусом Эпштейна-Барр) в редких случаях может вызывать определенные формы ОЛЛ.
• Анамнез предыдущих гематологических нарушений, включая миелодиспластические синдромы, а также миелопролиферативные новообразования, которые могут привести к развитию ОМЛ.
• Существующие генетические заболевания или синдромы у пациента (например, анемия Фанкони, синдром Блума, атаксия-телеангиоэктазия, синдром Дауна, пигментная ксеродермия, синдром Ли-Фраумени), которые могут привести к острому миелоидному лейкозу и острому лимфобластному лейкозу.

Симптомы лейкозов

Некоторое время лимфопролиферативное заболевание протекает бессимптомно, на этом этапе диагноз устанавливают по результатам анализов крови, выполненных случайно по другому поводу. Как правило, симптоматика лейкоза обычно появляется за несколько дней или недель до установления диагноза, потому что именно эти симптомы принуждают обратиться за помощью.

Наиболее распространенные симптомы связаны с нарушением гемопоэза (кроветворение в костном мозге) и с дальнейшим развитием:

• анемии (снижение эритроцитов и гемоглобина),
• тромбоцитопении (снижение уровня тромбоцитов),
• лейкопении (снижение уровня лейкоцитов).

Анемия может проявляться утомляемостью, слабостью, бледностью, постоянным недомоганием, одышкой при физической нагрузке, частым сердцебиением и болью в грудной клетке.

Тромбоцитопения может привести к кровотечению в слизистых оболочках, появлению небольших кровоподтеков, точечных кровоизлияний/геморрагической сыпи, кровотечению из носа, кровоточивости десен и сильному менструальному кровотечению. Гематурия и желудочно-кишечные кровотечения редко развиваются. У пациентов могут возникнуть спонтанные внутричерепные или внутрибрюшные кровотечения.

Лейкопения может привести к высокому риску развития инфекций, включая бактериальные, грибковые и вирусные.

Инфильтрация органов лейкозными клетками приводит к увеличению печени, селезенки и лимфатических узлов. Инфильтрация костного мозга и костной ткани может вызвать боли в костях и суставах. Проникновение опухолевых клеток в ЦНС (центральную нервную систему) и менингеальная инфильтрация – явления частые и могут привести к поражению черепно-мозговых нервов, нестерпимой и постоянной головной боли, зрительных или слуховых симптомов, измененного психического состояния и транзиторной ишемической атаки/инсульту.

Методы современной диагностики

Как известно, чем раньше установлен диагноз злокачественного заболевания, тем лучше прогноз и результат лечения. Поэтому качественная и быстрая диагностика – это очень важный этап. В ТАМС используется только современное оборудование экспертного класса, все наши врачи в совершенстве владеют всеми методиками обследования пациента с подозрением на лейкемию, умеют безошибочно интерпретировать полученные данные, что помогает им в создании современного, индивидуального и эффективного плана лечения.

Список диагностических процедур при подозрении на лейкоз:

• Общие и биохимические анализы крови, определение в крови различных антител, оценка функции свертывающей системы крови и т.д.
• УЗИ органов и мягких тканей, лимфатических узлов. Выполнение пункционной биопсии под контролем УЗИ.
• Биопсия кости и аспирация костного мозга с последующим изучением миелограммы – современный метод, позволяющий диагностировать большое количество заболеваний крови.
• Биопсия лимфатических узлов с последующим цитологическим и гистологическим исследованием биоптата.
• Иммунофенотипирование клеток крови, опухолевых клеток – высокоинформативный метод верификации диагноза, позволяет установить, из каких именно клеток крови происходит опухоль, и какую схему терапии выбрать, чтобы лечение было наиболее результативным.
• Современные методы медицинской визуализации активно используются в диагностике гематологических болезней и их осложнений. Много полезной информации врач получает с помощью цифровой рентгенографии, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, ПЭТ-МРТ, МСКТ, остеосцинтиграфии и их различных модификаций.
• Сцинтиграфия с галлием помогает визуализировать первичную опухоль и ее метастазы в организме пациента, после чего активно воздействовать на них.
• Люмбальная пункция с последующим исследованием ликвора может применяться у пациентов с подозрением на опухолевое поражение органов ЦНС при некоторых гематологических заболеваниях.

Генетическая диагностика

Генетическая диагностика – обязательный этап подтверждения диагноза при лейкозе. Все материалы после биопсии костного мозга мы отправляем для проверки в лучшие сертифицированные молекулярно-генетические лаборатории США, но забор биоматериала происходит на базе ТАМС (пациенту не нужно никуда ехать для проведения этого важного исследования).

Непосредственная причина возникновения лейкоза – мутация в определенном гене. Пациенты, у которых традиционные методы лечения оказались неэффективными и у которых выявлены конкретные мутации, продемонстрировали отличный положительный ответ на таргетную терапию, которая сегодня считается «золотым стандартом» лечения некоторых онкогематологических заболеваний. Поэтому очень важно идентифицировать эти «генетические перестройки», что мы и делаем для наших пациентов. Это позволяет применять только эффективные и безопасные современные протоколы терапии.

Также инновационная молекулярно-генетическая диагностика очень важна в плане первичной профилактики такого же заболевания у родственников, ведь некоторые мутации могут передаваться по наследству, но не проявлять себя до поры, до времени. Зная, что человек является носителем мутации, за ним устанавливают тщательное медицинское наблюдение, что позволяет выявить заболевание на самых ранних стадиях в случае его манифестации.

Примеры современных генетических панелей тестирования для пациентов с лейкозами:

• PHLDF | Philadelphia Chromosome-like Chronic Lymphoblastic Leukemia (Ph-like ALL), Diagnostic FISH, Varies.
• CHRBM | Chromosome Analysis, Hematologic Disorders, Bone Marrow.
• MYEFL | Myelodysplastic Syndrome by Flow Cytometry, Bone Marrow.
• NGSHM | MayoComplete Myeloid Neoplasms, Comprehensive OncoHeme Next-Generation Sequencing, Varies.
• BCLL | IGH Somatic Hypermutation Analysis, B-Cell Chronic Lymphocytic Leukemia (B-CLL), Varies.
• P53CA | Hematologic Neoplasms, TP53 Somatic Mutation, DNA Sequencing Exons 4-9, Varies.
• CLLMD | Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) Monitoring Minimal Residual Disease Detection, Flow Cytometry, Varies.
• NGAML | MayoComplete Acute Myeloid Leukemia NGS Panel, Varies.
• NGAMT | MayoComplete Acute Myeloid Leukemia, Therapeutic Gene Mutation Panel (FLT3, IDH1, IDH2, TP53), Next-Generation Sequencing, Varies.
• NGSFX | Reanalysis of Acute Myeloid Leukemia 4- or 11- Gene Panels, Additional Genes.
• BALAF | B-Cell Acute Lymphoblastic Leukemia/Lymphoma (ALL), FISH, Adult, Varies.
• BALMF | B-Cell Acute Lymphoblastic Leukemia/Lymphoma (ALL), Specified FISH, Varies.
• BLBLF | B-Cell Lymphoblastic Leukemia/Lymphoma, FISH, Tissue.
• PHLDF | Philadelphia Chromosome-like Acute Lymphoblastic Leukemia (Ph-like ALL), Diagnostic FISH, Varies.
• TALPF | T-Cell Acute Lymphoblastic Leukemia/Lymphoma (ALL), FISH, Pediatric, Varies.
• TALMF | T-Cell Acute Lymphoblastic Leukemia/Lymphoma (ALL), Specified FISH, Varies.

Полный перечень молекулярно-генетических исследований, которые предлагает ТАМС своим пациентам, можно просмотреть здесь. Все генетические анализы – это уникальные проверки, которые можно выполнить на базе ТАМС.

Прогноз при лейкозе

Прогноз при лейкозе зависит от таких факторов:

• Тип лимфопролиферативного заболевания.
• Возраст пациента.
• Результаты лабораторных анализов – количество лейкозных клеток в костном мозге, сопутствующее поражение ЦНС, наличие определенных генетических мутаций злокачественных клеток, прочее.
• Реакция на первый курс лечения.
• Фоновое заболевание крови, например, миелодиспластический синдром или анемия Фанкони.

Современное лечение лейкозов

Одним из важнейших преимуществ лечения злокачественных заболеваний крови в ТАМС является применение комплексного подхода к каждому отдельному клиническому случаю. В борьбе с болезнью врач применяет весь доступный арсенал методов. Терапия всегда является комбинацией из двух, трех, а то и более методик. Как правило, схема лечения включает в себя системную медикаментозную химиотерапию в комбинации с лучевой терапией и трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток. В некоторых случаях в лечебную программу добавляют определенные инновационные методики лечения (таргетное лекарство, препараты иммунобиологического действия и т.п.).

Все наши пациенты могут стать участниками клинических испытаний новых лекарств, протоколов терапии, инновационных методик лечения. Специалисты ТАМС активно участвуют в таких экспериментах, кроме того, они постоянно совершенствуют и дорабатывают стандартные протоколы лечения различных онкологических заболеваний. Если пациент подходит по необходимым параметрам (мы сможем дать ответ после изучения всех ваших медицинских документов), он может стать участником такого клинического испытания и попробовать в качестве альтернативного лечения закрытые протоколы (разработанные внутри клиники). Часто – это единственный шанс для пациента победить тяжелую болезнь, особенно в ситуациях, когда стандартные схемы лечения оказались неэффективными.

Химиотерапия – это основной способ лечения лейкемий. Для ликвидации максимального количества злокачественных клеток первый этап лечения включает в себя высокодозную полихимиотерапию. Чаще химиопрепараты вводятся внутривенно, однако возможен интратекальный (в спинномозговой канал) способ введения. Достигнув стабильной ремиссии, пациенту назначают поддерживающие химиотерапевтические курсы, во время которых больному назначаются низкие дозы химиопрепаратов.

В ТАМС мы используем только качественные и безопасные препараты для химиотерапии проверенных известных производителей. Для лечения определенных лимфопролиферативных заболеваний крови применяют различные комбинации и схемы цитостатиков:

• протокол BEACOPP;
• протокол BEACOPP-esc;
• протокол BEACOPP-14;
• протоколы Stanford IV, Stanford V, схемы COPP, ABVD;
• протокол MOPP;
• протокол COPP;
• схема ChlVPP.

В каждом частном случае схему и протокол химиотерапии и иммунотерапии подбирает врач, исходя из диагноза, типа опухоли, состояния пациента, наличия сопутствующих проблем со здоровьем, ответа на лечение.

Таргетная терапия – это вид иммунобиологической терапии, при которой таргетные препараты действуют исключительно на злокачественные клетки, поэтому очень хорошо переносятся пациентами. В отличие от химиотерапии, таргетные препараты дают минимум побочных эффектов. Это сравнительно новое направление онкогематологии, применяемое как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами. Многочисленные исследования показали, что таргетная терапия значительно продлевает жизнь больных и улучшает ее качество.

Принцип действия таргетных препаратов, применяемых для лечения гемобластозов, заключается в безошибочном распознавании, подавлении синтеза и активности ферментов, рецепторов и т.п., принимающих участие в образовании новых злокачественных клеток. Вследствие этого необходимые для жизнедеятельности процессы обмена блокируются исключительно в раковых клетках. Таргетная терапия не вызывает тяжелых побочных реакций, поэтому также рекомендована ослабленным больным.

Сегодня доступно к применению большое количество таргетных противоопухолевых препаратов нового поколения, например, терапевтические моноклональные антитела (ритуксимаб, алемтузумаб, зевалин, милотарг и другие), получаемые генно-инженерным способом.

Основными таргетными препаратами для лечения ХМЛ являются так называемые ингибиторы тирозинкиназы (ИТК) – средства, которые воздействуют на клетки с наличием филадельфийской хромосомы (иматиниб, нилотиниб, дазатиниб, бозутиниб, понатиниб).

CAR-T-терапия – это инновационный метод иммунотерапии, относительно недавно внедренный в практику лечения гемобластозов. Методика основана на выработке у Т-лимфоцитов пациента способности оперативно распознавать клетки конкретной опухоли. Модификация и обучение, полученных у больного Т-лимфоцитов, осуществляются с помощью генно-инженерных лабораторных методик. Поскольку CAR-T-терапия связана с развитием побочных эффектов, ее не назначают ослабленным пожилым пациентам. В то же время, ее использование у детей и взрослых обеспечивает устойчивую ремиссию более чем в 92% случаев.

Лучевая терапия применяется в комплексном лечении гемобластозов. Дистанционное облучение злокачественного очага препятствует хаотическому разделению раковых клеток, способствует ослаблению болевого синдрома, устраняет определенные патологические симптомы, например, отеки. При нейролейкозе воздействию ионизирующего облучения подвергаются структуры мозга, что существенно облегчает состояние пациента. В нашем медицинском заведении сеансы радиотерапии выполняются на современных установках, позволяющих точно облучать опухолевый очаг, минимально воздействуя на здоровые ткани.

Трансплантация костного мозга используется в комплексном лечении лейкемии. Процедура проводится в два этапа. Сначала пациенту назначается высокодозная химиотерапия, приводящая к полному угнетению кроветворной системы, после чего производится пересадка собственного (аутотрансплантация) или донорского (аллотрансплантация) костного мозга.

Существует несколько видов трансплантации костного мозга:

1. Аутологическая – пересадка гемопоэтических клеток самого пациента, которые предварительно были у него отобраны. Такая процедура применяется при отдельных заболеваниях, не имеющих в своей основе генетического фактора. К примеру, перед курсом химиотерапии у пациента проводят забор стволовых клеток костного мозга, а после завершения курса химиотерапии их вводят обратно в организм, благодаря чему восстанавливается нормальная продукция клеток крови. При лейкемиях почти не используется.
2. Алогенная – такая пересадка заключается во введении пациенту стволовых гемопоэтических клеток, отобранных у соответствующего донора. Это лучший метод при лечении злокачественных опухолей системы крови, особенно обусловленных генетически, в частности, лейкемий.

Успех аллогенной трансплантации костного мозга в Израиле приближается к 99,9%. Это стало возможным благодаря тому, что израильские клиники имеют собственные банки доноров костного мозга и сотрудничают с подобными банками в других израильских клиниках и в других странах, в том числе с Международным банком доноров костного мозга. Если родственник пациента не подходит в качества донора, врачи ТАМС для подбора идеального донора прибегают к помощи Национальной программы донорства костного мозга (крупнейший банк стволовых клеток).

Перед пересадкой костного мозга пациенту обязательно проводят химиотерапию с целью уничтожения всех злокачественных клеток. Особенностью такого лечения является большая доза препаратов, при которых умирают не только все злокачественные клетки, но и здоровые клетки костного мозга. Поэтому в этот период (между химиотерапией и процедурой непосредственно подсадки и временем приживления нового костного мозга) организм становится абсолютно беззащитным перед любой инфекцией. Вот почему так важно соблюдать все правила противоинфекционного контроля, а чтобы минимизировать риски инфицирования пациента в этот период помещают в стерильный бокс.

После лечения пациент проходит восстановительный курс в центре реабилитационного клиники под наблюдением специалистов-реабилитологов высокого уровня. Это значительно улучшает прогноз и снижает отдаленные побочные эффекты от терапии.

В каждом частном случае решение о комбинации тех или иных методик лечения принимается совместно командой специалистов. Каждый человек и его болезнь отличаются, поэтому наши врачи, опираясь на свой опыт в лечении лейкозов, часто выходят за рамки стандартных протоколов, изменяя схемы лечения и дозы необходимых препаратов, методику облучения так, чтобы получить наилучшие результаты для своих пациентов.