Лимфома

Лимфомы – это целая группа злокачественных заболеваний, характеризующихся развитием опухоли из лимфоидных клеток, которые являются предшественниками В-лимфоцитов, реже Т-лимфоцитов или природных киллеров (NK). Для лимфомы характерно наличие первичного опухолевого образования, что делает его похожим на солидные опухоли, в отличие от лейкозов, когда поражение изначально имеет распространенный характер.

Различают две основные разновидности лимфомы:

• лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз).
• неходжкинские лимфомы.

Чаще всего лимфома развивается в каком-то одном лимфатическом узле (нодальные формы), но встречаются и экстранодальные формы, когда поражается не лимфатический узел, а какой-то внутренний орган, например печень, селезенка, головной мозг, щитовидная железа, кожа и т.д.

По характеру течения выделяют относительно доброкачественные лимфомы, протекающие длительно, не имеющие выраженных симптомов, иногда не требующих никакого лечения. Имеются также агрессивные формы лимфом, которые без лечения могут убить пациента через несколько недель. Также есть промежуточные варианты.

Онкогематология в современной медицине находится на высоком уровне своего развития, особенно успешно лечат эти заболевания в Израиле. Отделение взрослой онкогематологии Tel Aviv Medical Clinic занимается диагностикой и современным лечением всех гематологических заболеваний, в том числе и лимфом.

Мы предлагаем нашим пациентам:

• Индивидуальный и пациентоориентированный подход к программе диагностики и лечения.
• Тщательная работа целой мультидисциплинарной команды над каждым отдельным случаем лимфомы.
• Эффективную, быструю и комплексную диагностику, которая занимает не более 3-4 рабочих дней.
• При необходимости специалисты активно используют новейшие, а иногда и экспериментальные, методики лечения, такие как трансплантация костного мозга, иммунобиологическая терапия, терапия CAR-T клетками и другие передовые технологии.
• Для подбора идеального донора костного мозга онкогематологи ТАМС прибегают к услугам ультрасовременной HLA-лаборатории и локальной молекулярно-диагностической лаборатории.
• Наш медицинский центр является участником Национальной программы донорства костного мозга, в распоряжении которой имеется крупный банк стволовых гемопоэтических клеток.
• Лечением пациентов с лимфомой занимаются специалисты с мировым именем и большим практическим опытом.
• Применение химиопрепаратов последнего поколения, передовых и эффективных таргетных средств (Ниволумаб, Пембролизумаб и Брентуксимаб), иммунобиологической терапии.
• Инновационная и эффективная CAR-T-клеточная терапия.

Причины лимфомы

К сожалению, непосредственная причина развития лимфом неизвестна, но существует несколько факторов риска, увеличивающих вероятность таких заболеваний:

• Неблагоприятное действие факторов внешней среды (некоторые разновидности химических веществ, бензол, гербициды, пестициды, ионизирующее излучение).
• Воздействие некоторых вирусных инфекций (вирусы HTLV-1, ВЭБ, ВИЧ, HHV-8, HCV).
• Воздействие некоторых бактериальных инфекций (H. pylori).
• Аутоиммунные заболевания, первичные и вторичные иммунодефициты.
• Химиотерапия в анамнезе (особенно в сочетании с лучевой терапией).
• Отягощенный семейный анамнез относительно лимфогранулематоза (наличие этого заболевания у родственников).

Все неходжкинские лимфомы разделяют в зависимости от клеток-предшественников, из которых они происходят:

1. Лимфомы из В-лимфоцитов. Сюда относят, например, диффузная В-крупноклеточная лимфома, лимфома Беркитта, макроглобулинемия Вальденстрема, анапластическая крупноклеточная лимфома, лимфобластная лимфома и т.д.
2. Лимфомы из Т-лимфоцитов и NK-клеток. К примеру, периферическая Т-клеточная лимфома, лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов, грибовидный микоз, другие.

В зависимости от патогистологической картины выделяют 2 типа лимфомы Ходжкина (это важно определять, так как от типа зависит подбор препаратов для лечения):

1. Классическая лимфома Ходжкина – вариант нодулярного склероза (70–80 % случаев), вариант смешанной клеточности, лимфоцитарной деплеции и обогащенный лимфоцитами. Большинство случаев классических вариантов диагностируются на ранних стадиях процесса, чаще всего поражаются верхние шейные лимфатические узлы. Общие симптомы часто отсутствуют.
2. Неклассическая лимфома Ходжкина (нодулярная с преобладанием лимфоцитов) – очень редкая, поражаются периферические лимфоузлы, течение медленное доброкачественное, страдает, как правило, одна группа лимфатических узлов. Хорошо поддается лечению, включая рецидивы.

Симптомы лимфомы

У большинства больных с лимфомой Ходжкина обнаруживается безболезненное увеличение шейных лимфоузлов. Хотя механизм неясен, боль редко может возникать в пораженном болезнью месте сразу после употребления алкогольных напитков, что иногда является ранним признаком заболевания.

Другие проявления развиваются по мере прогрессирования лимфомы и ее распространения по ретикулоэндотелиальной системе, как правило, в соседних анатомических зонах.

Достаточно рано может появляться невосприимчивый к обычной терапии интенсивный зуд. Общие симптомы включают лихорадку, ночную потливость и потерю аппетита, что приводит к немотивированной потере веса.

Часто выявляется спленомегалия (увеличение селезенки), гепатомегалия (увеличение печени) бывает редко. На распространенных стадиях заболевания часто развивается кахексия и истощение организма.

Поражение костей часто протекает бессимптомно, но может вызвать остеобластические поражения позвонков (позвонки имеют вид слоновой кости) и, реже, боль при остеолитических поражениях и компрессионных переломах. Поражение центральной нервной системы, желудка и кожи встречается редко, преимущественно у ВИЧ-инфицированных людей.

У большинства пациентов с неходжкинскими лимфомами есть следующие признаки:

• Бессимптомная периферическая лимфаденопатия (безболезненное стойкое увеличение периферических лимфатических узлов).

Увеличенные лимфоузлы могут быть эластичны и не спаянные между собой, по мере прогрессирования болезни сливаются в конгломераты. Пораженные лимфоузлы обычно безболезненны, в отличие от болезненных при пальпации лимфоузлов при вирусных инфекциях. У некоторых пациентов может наблюдаться локальное поражение лимфатических узлов, однако большинство пациентов имеют поражение нескольких зон. При первичном осмотре следует тщательно обследовать шейные, подмышечные, паховые и бедренные лимфоузлы относительно их увеличения.

У некоторых пациентов чаще при агрессивных лимфомах первоначальными проявлениями заболевания являются общие симптомы (например, усталость, лихорадка, ночные поты, потеря веса). Такие пациенты могут не заметить лимфаденопатию или не имеют внешних признаков заболевания, поэтому требуют проведения КТ или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) для выявления поражения.

Методы диагностики

Как известно, чем раньше установлен диагноз злокачественного заболевания, тем лучше прогноз и результат лечения. Поэтому качественная и быстрая диагностика – это очень важный этап. В ТАМС используется только современное оборудование экспертного класса, все наши врачи в совершенстве владеют всеми методиками обследования пациента с подозрением на лимфому, умеют безошибочно интерпретировать полученные данные, что помогает им в создании современного, индивидуального и эффективного плана лечения.

Как правило, комплекс диагностических тестов включает в себя:

• Лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, исследование на наличие инфицирования некоторыми инфекциями – ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус.
• Биопсия пораженного лимфатического узла или органа с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата.
• Выявление нодальных и экстранодальных поражений с помощью КТ с контрастированием, ПЭТ-КТ, МРТ.
• Иногда могут потребоваться другие исследования при подозрении на лимфомы некоторых локализаций. Например, аспирационная и трепан-биопсия костного мозга, различные эндоскопические исследования (бронхоскопия, цистоскопия, лапароскопия, торакоскопия, гастроскопия), люмбальная пункция и анализ ликвора.

Генетическая диагностика

Все материалы после биопсии для проведения инновационных молекулярно-генетических исследований мы посылаем в лучшие генные лаборатории США. Это обязательная часть современной диагностики онкологических болезней.

Непосредственная причина возникновения многих опухолей – мутация в определенном гене. Пациенты, у которых традиционные методы лечения оказались неэффективными и у которых выявлены определенные мутации, продемонстрировали положительный ответ на таргетную терапию. Поэтому очень важно идентифицировать эти «генетические перестройки», что мы и делаем для наших пациентов.

Благодаря молекулярно-генетической диагностике мы можем найти эти мутации и подобрать наиболее эффективные схемы лечения, ведь от типа изменений зависит ответ на действие тех или иных препаратов.

Благодаря таким передовым методам диагностики мы уверены в правильности диагноза и эффективности выбранной лечебной тактики.

Также генетическая диагностика очень важна в плане первичной профилактики такого же заболевания у родственников пациента, ведь некоторые мутации могут передаваться по наследству, но не проявлять себя до поры, до времени. Зная, что человек является носителем мутации, за ним устанавливают регулярное медицинское наблюдение, что позволяет выявить заболевание на самых ранних стадиях в случае его манифестации.

Примеры современных генетических панелей тестирования для пациентов с лимфомой:

• SLL | Small Lymphocytic Lymphoma, FISH, Tissue.
• BCLL | IGH Somatic Hypermutation Analysis, B-Cell Chronic Lymphocytic Leukemia (B-CLL), Varies.
• P53CA | Hematologic Neoplasms, TP53 Somatic Mutation, DNA Sequencing Exons 4-9, Varies.

Полный перечень молекулярно-генетических исследований, которые предлагает ТАМС своим пациентам, можно просмотреть здесь. Все генетические анализы – это уникальные проверки, которые можно выполнить на базе ТАМС.

Прогноз при лимфоме

Согласно данным современных гематологических клиник, 87% пациентов с установленным диагнозом лимфомы живут 5 лет и больше. 5-летняя выживаемость зависит от стадии болезни, на которой ее обнаружили.

Одним из преимуществ лечения в медицинском центре ТАМС является ранняя и точная диагностика с применением современного диагностического оборудования, поэтому у наших пациентов отличные показатели выздоровления и последующей длительной жизни без рецидивов.

Современное лечение лимфом

Одним из важных преимуществ лечения злокачественных заболеваний крови в ТАМС является применение комплексного подхода к каждому отдельному клиническому случаю. В борьбе с болезнью врач применяет весь доступный арсенал методов. Терапия всегда является комбинацией из двух, трех, а то и более методик. Как правило, схема лечения включает в себя системную медикаментозную химиотерапию в комбинации с лучевой терапией и трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток. В некоторых случаях в лечебную программу добавляют определенные инновационные методики лечения (таргетное лекарство, препараты иммунобиологического действия и т.п.).

В комплексном лечении лимфом применяют:

• Наблюдение и выжидательная техника (для медленно развивающихся лимфом и относительно доброкачественных).
• Полихимиотерапия.
• Лучевая терапия (чаще назначают пациентам с ограниченной стадией процесса и иногда пациентам с прогрессирующей стадией заболевания).
• Иммунотерапия (например, моноклональные антитела, нацеленные на CD20, CD19 или CD79, или Т-клетки с химерным антигенным рецептором [CAR-T-клетки]).
• Таргетные препараты (например, ингибиторы BTK [тирозинкиназы Брутона], ингибиторы PI3K [фосфоинозитид-3-киназы], ингибиторы цереблона).
• В отдельных случаях – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аутологических или аллогенных).

Все наши пациенты могут стать участниками клинических испытаний новых препаратов, протоколов лечения, инновационных методик. Наши врачи активно принимают участие в таких экспериментах, кроме того, они активно совершенствуют и дорабатывают стандартные протоколы терапии различных злокачественных заболеваний. Если пациент подходит по необходимым параметрам (мы сможем дать ответ после изучения всех ваших медицинских документов), он может стать участником такой экспериментальной программы и попробовать в качестве альтернативного лечения закрытые протоколы (разработанные внутри клиники). Иногда – это единственный шанс для пациента победить тяжелую болезнь, особенно в ситуациях, когда стандартные протоколы лечения оказались неэффективными.

Выбор лечения зависит от типа лимфомы и особенностей, в том числе и молекулярно-генетических, злокачественных клеток. Для пациентов с медленно прогрессирующей или непрогрессирующей лимфомой и без значительных признаков или симптомов может быть использован подход «наблюдай и жди» (прекращение лечения при тщательном наблюдении).

Химиотерапия подразумевает прием специальных препаратов (внутривенно/в виде таблеток). Попадая в кровоток, препараты распространяются в организме и уничтожают раковые клетки. Эффективность химиотерапии в ТАМС гарантируется применением проверенных препаратов и четким подбором дозировок в соответствии с международными протоколами. Также врачи дополнительно назначают препараты для минимизации побочных эффектов. Примеры препаратов для химиотерапии, которые применяют для лечения лимфом: блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин.

Лучевая терапия назначается при некоторых разновидностях лимфом самостоятельно или в сочетании вместе с химиотерапией, также в сочетании с высокодозной терапией при необходимости пересадки костного мозга. Благодаря применению современного оборудования, воздействие на опухоль осуществляется с максимальной точностью. За счет этого риск задеть здоровые ткани минимален.

Высокодозная химиотерапия с пересадкой костного мозга применяется, если другие методики не дают результатов. В этих случаях назначаются увеличенные дозы химиопрепаратов. Но в процессе лечения разрушаются не только больные клетки, но и повреждаются здоровые клетки костного мозга, обеспечивающие функцию кроветворения. Для ее восстановления в дальнейшем требуется пересадка костного мозга. Процедура проводится в специализированных отделениях, располагающих инновационным оборудованием. Операции проводят высококвалифицированные врачи, регулярно повышающие квалификацию в американских и европейских клиниках.

Существует 2 основных разновидности трансплантации костного мозга, в зависимости от источника донорского материала – аутологическая и аллогенная.

1. Аутологическая трансплантация. Донором служит сам пациент. При этом отбор стволовых клеток производят до начала лечения. После полученного курса химиотерапии, лучевой терапии, таргетных препаратов, иммунобиологического лечения здоровые клетки костного мозга возвращают назад пациенту, они успешно заселяют костный мозг и восстанавливается нормальное образование крови. Такой метод более безопасен, так как не развиваются реакции отторжения, так как материал является на 100% родным для реципиента. К сожалению, подходит такое лечение только в случаях, когда опухолевый процесс первично не распространяется на костный мозга пациента. При заболеваниях с первичным поражением костного мозга для пересадки свои клетки не подходят, и приходится искать донора.
2. Алогенная трансплантация – это пересадка клеток от донора (родственного или неродственного). Этот метод лучше подходит для лечения заболеваний с первичным поражением костного мозга, например, лейкемий.

Иммунотерапия – это инновационная методика, ориентированная на активизацию иммунной системы пациента на борьбу с раком. Во время лечения используются специальные препараты, которые подбираются индивидуально для каждого пациента. Предварительно проводится генетическая диагностика, позволяющая подобрать максимально эффективное лечение. В ходе теста анализируются ткани опухоли, определяются генетические мутации в злокачественных клетках.

Клеточная терапия CAR-T – это прогрессивная методика, суть которой – изменение клеток иммунной системы с помощью генной инженерии с целью, чтобы такие клетки могли быстро находить и уничтожать злокачественные. Для каждого пациента CAR-T-клетки производятся в индивидуальном порядке. Для этого у больного сначала отбирают образец крови, из которого отделяют Т-клетки. Далее эти лейкоциты путем генной инженерии модифицируют таким образом, чтобы на их поверхности появились химерные антигенные рецепторы (CAR) в соответствии с типом опухолевых клеток, обнаруженных у этого же пациента. Далее такие «модернизированные» клетки размножают клонированием и возвращают обратно в кровь больного, где они активно «выслеживают» злокачественные клетки и уничтожают их.

Таргетная терапия – новый метод лечения, который можно использовать у всех категорий пациентов. В качестве действующего вещества чаще всего выступают моноклональные антитела. Это особый класс белков, связывающий и уничтожающий исключительно опухолевые клоны. Антитела не взаимодействуют со здоровыми клетками, за счет чего риск развития осложнений сведен к минимуму. Данный вид лечения может использоваться даже у ослабленных пациентов, не отвечающих на стандартные протоколы лечения. Примеры препаратов для таргетной терапии – Брентуксимаб, Пембролизумаб, Ниволумаб.

Для некоторых пациентов участие в клинических испытаниях может быть лучшим выбором лечения. В клинических испытаниях используются новые лекарства или методы лечения, чтобы изучить их эффективность. За испытаниями внимательно следят, и вы можете выйти из них в любой момент. Но они подходят не всем. Если вы заинтересованы в участии в клиническом исследовании, поговорите со своим врачом о возможных вариантах. Все наши пациенты могут принять участие в клинических исследованиях определенных видов лечения, если они соответствуют заявленным критериям.

В каждом частном случае решение о комбинации тех или иных методик лечения принимается совместно командой специалистов. Каждый человек и его болезнь отличаются, поэтому наши врачи, опираясь на свой опыт в лечении лимфом, часто выходят за рамки стандартных протоколов, изменяя схемы лечения и дозы необходимых препаратов, методику облучения так, чтобы получить наилучшие результаты для своих пациентов.