Неходжкинские лимфомы (НХЛ) у детей

Неходжкинские лимфомы – это целая группа злокачественных онкогематологических заболеваний (лимфом), которые нельзя классифицировать как специфическую лимфому Ходжкина. Это опухоли развиваются из лимфоидных клеток-предшественников В-, Т-лимфоцитов и NK-клеток (натуральных киллеров). Лимфомы встречаются преимущественно у взрослых, дети болеют относительно редко. Но у детей данная разновидность онкогематологических образований протекает более агрессивно, зато лучше отвечает на специфическое лечение.

Типичное место локализации лимфомы – определенный лимфоузел или группа анатомически близких лимфатических узлов. Такие формы неходжкинской лимфомы называют нодальными (или узловыми). Есть также лимфомы, которые поражают не лимфатические узлы, а определенные внутренние органы (головной мозг, печень, кожу, селезенку, почки и т.д.). Такие формы лимфом называют экстранодальными (или внеузловыми). Встречаются также и смешанные формы поражения – с вовлечением в патологический процесс и лимфатических узлов, и внутренних органов.

В отличие от взрослых, неходжкинские лимфомы у детей протекают более агрессивно, почти не встречается медленно прогрессирующих вариантов болезни. Поэтому быстрая и качественная диагностика – приоритетная задача у детей с подозрением на лимфому.

Невероятных успехов в лечении и диагностике детских онкогематологических заболеваний, в том числе и неходжкинских лимфом, достигли врачи Израиля благодаря применению на практике новейших разработок в плане лечения и современного оборудования для диагностики. На консультацию и лечение к лучшим израильским специалистам в области детской онокогематологии приезжают пациенты со всего мира. Одним из передовых медицинских учреждений в области детской онкогематологии является Tel Aviv Medical Clinic. Все наши врачи имеют соответствующую квалификацию, прошли стажировку в лучших гематологических клиниках мира.

В своей работе детские онкогематологи руководствуются современными мировыми протоколами лечения, применяют высокоэффективные и безопасные лекарственные средства, инновационные лечебные процедуры. Подход к каждому пациенту индивидуален. То есть, схема лечения не шаблонна для всех, а препараты, их дозы, другие диагностические и лечебные процедуры подбираются для каждого ребенка отдельно, учитывая возраст, состояние здоровья, тип опухоли, стадию процесса, пожелания родителей и т.д.

В отделении детской онкогематологии ТАМС работают не только гематологи, но и целая мультидисциплинарная команда: онкологи, педиатры, лучевые терапевты, химиотерапевты, инфекционисты, иммунологи, реабилитологи, хирурги и другие необходимые для создания непрерывного лечебного процесса специалисты.

Причины и виды неходжкинских лимфом у детей

Непосредственной причиной возникновения любой злокачественной опухоли, в том числе лимфомы, является генетическая поломка в одной клетке, которая приводит к неконтролируемому росту и размножению этой клетки с образованием целого поколения дефектных злокачественных клеток. Что именно вызывает эту поломку – пока неизвестно. Существуют определенные факторы риска, существенно повышающие шансы на развитие данного заболевания:

• Негативное влияние определенных факторов внешней среды –химические вещества, например бензол, действие ионизирующего излучения.
• Некоторые вирусные инфекции – ВИЧ, герпес-вирусы человека, лимфотропный вирус человека, вирус Эпштейна-Барра, вирусы гепатитов В и С.
• Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния, аутоиммунные заболевания.
• Перенесенные в прошлом курсы химиотерапии или лучевой терапии.

Все неходжкинские лимфомы разделяют в зависимости от клеток-предшественников, из которых они происходят:

1. Лимфомы из В-лимфоцитов. Сюда относится, например, диффузная В-крупноклеточная лимфома, лимфома Беркитта, макроглобулинемия Вальденстрема, анапластическая крупноклеточная лимфома, лимфобластная лимфома и т.д.
2. Лимфомы из Т-лимфоцитов и NK-клеток. К примеру, периферическая Т-клеточная лимфома, лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов, грибовидный микоз, другие.

Симптомы неходжкинской лимфомы у детей

К сожалению, не существует таких клинических проявлений лимфомы, которые позволили бы точно установить диагноз, да еще и на ранней стадии. Все проявления неходжкинских лимфом неспецифичны и позволяют лишь заподозрить болезнь, подтвердить ее можно уже на следующем диагностическом этапе. Наиболее частые патологические проявления лимфомы включают в себя:

• Продолжительная лихорадка, которую невозможно объяснить другими причинами.
• Немотивированная потеря веса, отсутствие аппетита.
• Ночная повышенная потливость.
• Увеличение одного или нескольких лимфатических узлов (периферических или внутренних). Периферическую лимфаденопатию можно обнаружить самостоятельно – заметная шишка на теле или ее находят при пальпации на плановом визите у педиатра. Внутреннюю обнаруживают, как правило, случайно – во время УЗИ внутренних органов по другим причинам.
• При поражении определенного внутреннего органа будут присутствовать соответствующие симптомы – головные боли, неврологические проявления при лимфоме головного мозга, желтуха, увеличение печени – при поражении печень и т.д.
• При вторичном поражении костного мозга могут появляться анемия, тромбоцитопения и т.д.

Методы современной диагностики

От правильной и своевременной диагностики зависит успех лечения и прогноз при лимфоме. Поэтому в ТАМС мы уделяем особое внимание диагностическому этапу. Все наши пациенты имеют доступ к современным и безопасным методикам диагностики, инновационным генетическим тестам и лучшей аппаратуре для медицинской визуализации.

Диагностическая программа при неходжкинских лимфомах выглядит следующим образом:

• Осмотр, сбор анамнеза и жалоб у пациента ведущим детским онкогематологом.
• Анализы крови – общий, биохимический, выявление определенных инфекционных маркеров и т.д. При лимфомах, обычно, изменений в общем анализе крови не бывает. Очень редко можно обнаружить определенные отклонения по этому анализу.
• Биопсия пораженного лимфатического узла. Это очень важное исследование, которое позволяет верифицировать диагноз. Как правило, для анализа забирают весь пораженный лимфатический узел, поэтому процедура по простой биопсии превращается в маленькую операцию, которую у детей проводят под общим обезболиванием. Все материалы после биопсии наших пациентов отправляются для ревизии в лучшие патогистологические лаборатории Израиля. Благодаря таким тщательным проверкам мы уверены в правильности диагноза и подборе самой эффективной комплексной программы терапии.
• Если по данным биопсии выявляют опухолевые клетки, проводят следующий этап современной диагностики – иммунофенотипирование и цитогенетический анализ полученного материала. Это позволяет со 100% точностью верифицировать определенный вид лимфомы, выявить специфические рецепторы на опухолевых клетках, найти определенные виды мутаций в этих клетках. Это требуется, во первых, для подбора наиболее эффективной схемы лечения (разные виды лимфом дают разный ответ на определенные виды лечения). Во вторых, для создания лекарства для конкретного пациента на основе полученных данных о его опухоли, например, таргетных препаратов или терапии CAR-T-клетками – это персонализированная онкология, когда лекарство создают в индивидуальном порядке для каждого пациента, исходя из данных о его опухоли.
• Различные методы визуализации понадобятся на следующем этапе диагностики, когда врач будет определять стадию лимфомы, а именно обследовать весь организм, чтобы не пропустить малейшего нодального или экстранодального очага. С этой целью используются как стандартные методы, так и сверхсовременные – цифровая рентгенография, УЗИ внутренних органов и мягких тканей, КТ с контрастированием, МРТ с контрастированием, МСКТ, ПЭТ-КТ, ПЭТ-МРТ и другие.
• При подозрении на определенное поражение могут потребоваться дополнительные методики обследования. Например, при лимфоме желудка – ФЭГДС (гастроскопия), при поражении головного или спинного мозга – люмбальная пункция и анализ ликвора, трепан-биопсия при поражении костного мозга и т.д.

На основе полученных данных врач детский онкогематолог выставляет точный развернутый диагноз, стадию болезни, осложнения при их наличии. На основе этого диагноза составляется индивидуальный план лечения, который будет включать в себя опыт лучших израильских специалистов в лечении этого заболевания и мировые стандарты медицинской помощи.

Прогноз при неходжкинских лимфомах у детей

В зависимости от распространения опухолевого процесса в организме, выделяют 4 стадии неходжкинской лимфомы:

1. Патологическим процессом поражен один лимфоузел или одна анатомическая группа лимфатических узлов. Или есть одно экстранодальное поражение (внутренний орган) без вовлечения в процесс близлежащих лимфоузлов.
2. Поражены более 2 групп лимфоузлов по одну сторону от диафрагмы. Или есть одно нодальное + одно экстранодальное поражение по одну сторону от диафрагмы.
3. Имеется поражение лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы. Или поражение лимфоузлов выше диафрагмы + поражение селезенки.
4. Имеется 1 или больше поражение лимфоузлов по одну сторону диафрагмы + 1 или более экстранодальный очаг.

1 и 2 стадии болезни считаются локализованными, 3 и 4 – распространенными и прогрессирующими.

Важно! От стадии заболевания зависит схема лечения, поэтому проводить диагностику нужно особенно тщательно, чтобы не упустить ни малейшего лимфатического узелка в организме, который может страдать от опухолевого процесса. А помогут справиться с этой непростой ситуацией современные методы диагностики и инновационное оборудование, доступные каждому нашему пациенту.

Несмотря на агрессивность такого заболевания как неходжкинская лимфома у детей, современные протоколы лечения позволяют добиться высокого уровня выживаемости, который составляет более 90%. Причем эта цифра не является окончательной – внедрение современных методик дает надежду на лучшие результаты с наименьшим количеством осложнений и вероятностью рецидивов.

Современное лечение неходжкинской лимфомы

Основной метод лечения неходжкинским лимфом у детей – химиотерапия. Выбор схемы терапии зависит от того, насколько определенный подтип лимфомы реагирует на первичную терапию. Это называется риск-адаптированная терапия. Если болезнь плохо поддается первичному лечению, такие пациенты проходят более интенсивные курсы химиотерапии.

При лимфоме у детей химиотерапия происходит циклически. Пациент получает лекарство несколько недель подряд, затем наступает перерыв в несколько недель, далее курс повторяют до необходимого количества раз. Продолжительность лечения зависит от типа лимфомы, ответа пациента на лечение, его индивидуальных особенностей. Стандартные химиопрепараты, которые используют для лечения пациентов с неходжкинскими лимфомами – винкристин, циклофосфамид, преднизон, доксорубицин, метотрексат, этапозид, цитарабин.

Таргетная терапия – современное направление персонализированного лечения онкогематологических заболеваний. В основе этого метода находится свойство таргетного лекарства избирательно (не влияя на здоровые клетки) и целенаправленно (атакуют только определенный вид злокачественных клеток) действовать. Это современный и высокоэффективный способ лечения лимфом, требующий предварительного молекулярно-генетического анализа злокачественных клеток (на этапе диагностики после биопсии), так как таргетные препараты подбираются под конкретную мишень на злокачественной клетке. Таргетная терапия обычно используется в комплексе лечения вместе с химиотерапией, лучевой и трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток. Примеры таргетных лекарств – ритуксимаб, брентуксимаб, кризотинин.

Иммунотерапия – название метода лечения, когда для уничтожения опухолевых клеток используют различные компоненты собственной иммунной системы пациента или препараты, разработанные на основе определенных веществ или клеток, принимающих участие в реакциях иммунной защиты. Примером инновационной иммунотерапии при неходжкинской лимфоме является терапия CAR-T-клетками.

CAR-T-клетки – это генетически модифицированные лейкоциты пациента, которые «обучены» активно отыскивать и прицельно уничтожать определенную разновидность злокачественных клеток. Процесс создания CAR-T-клеток – чрезвычайно сложный и дорогостоящий, но такая терапия очень эффективна, особенно у пациентов, рефрактерных к стандартным схемам лечения.

Лучевая терапия при лимфомах имеет второстепенное значение. Она используется при устойчивом и агрессивном варианте заболевания или развитии рецидива лимфомы.

Также в случае устойчивых к лечению лимфомах или рецидивах болезни в комплексе лечения вместе с интенсивной химиотерапией, иммунотерапией, лучевым лечением пациенту может быть показана трансплантация стволовых гемопоэтических клеток (пересадка костного мозга).

Если донором выступает пациент до начала курса интенсивного лечения, такая пересадка называется аутологичной. Его стволовые клетки отбираются на начальном этапе комплексного лечения. Далее пациент получает весь необходимый курс интенсивной химиотерапии, облучения, биологической терапии и т.д., после чего выполняется пересадка, чтобы восстановить поврежденный костный мозг после полученного эффективного лечения.

Если донором является родственник или другое лицо, подошедшее по определенным параметрам, то пересадка называется аллогенной. Алогенные трансплантации костного мозга имеют больше осложнений, по сравнению с аутологическими, чаще развивается отторжение и реакция трансплантат против хозяина.

Все пациенты детского онкогематологического отделения ТАМС могут стать участниками клинических исследований. Иногда это единственный шанс спасти жизнь малышу и обеспечить ему долгое будущее без боли.