Нейробластома у детей

Нейробластома – это злокачественная опухоль, которая развивается из незрелой нервной ткани надпочечников или других экстраадреналовых симпатических нервных структур, поэтому может располагаться в забрюшинном пространстве, в полости грудной клетки и в определенных участках шеи. Как первичная опухоль головного мозга нейробластома встречается крайне редко.

Нейробластома – это самый распространенный вид рака среди детей раннего возраста. Примерно в 90% случаев эта опухоль диагностируется у детей младше 5 лет с пиком заболеваемости в возрасте 1-2 года. Большинство случаев нейробластомы развивается спонтанно (без видимых причин), и только 1-2% таких опухолей имеет наследственный характер.

В большинстве случаев нейробластомы вырабатывают гормоны – катехоламины, но у пациентов не наблюдается существенного повышения артериального давления, так как опухоль не продуцирует адреналин.

В 65% случаев нейробластома локализуется в брюшной полости, в 20% – в грудной полости, 15% – другие локализации (шея, малый таз, головной мозг). 50-60% детей с нейробластомой на момент установления диагноза уже имеют отдаленные метастазы (костный мозг, кости, лимфатические узлы, головной мозг).

Нейробластома – это тяжелое злокачественное заболевание с серьезным прогнозом, но при своевременной диагностике и грамотном современном комплексном лечении – вполне излечимое. Главное – найти специалиста, который имеет опыт ведения детей с нейробластомами. В отделении детской онкологии-гематологии Tel Aviv Medical Clinic работают только высококвалифицированные врачи, которые имеют отличную теоретическую подготовку и богатый практический опыт, большинство из них неоднократно стажировались на базе лучших детских онкологических центров мира.

В своей практике онкологи ТАМС руководствуются современными клиническими рекомендациями и мировыми протоколами лечения, при этом подход к каждому маленькому пациенту индивидуален. Это позволяет создать наиболее эффективную персонализированную схему лечения для каждого отдельного ребенка.

Причины нейробластомы

К сожалению, истинные причины развития нейробластомы на сегодняшний день не установлены. Известно только, что данное новообразование встречается в основном у детей до 5 лет, мальчики болеют немного чаще девочек.

Примерно в 1-2% случаев при нейробластоме у ребенка наблюдается наследственный характер заболевания. Генетически детерминированная нейробластома связана с мутациями в гене ALK либо PHOX2B. У пациентов с наследственным типом заболевания вероятность передачи патологии своим детям составляет 50%.

Симптомы нейробластомы у детей

Клинические проявления при нейробластоме полностью зависят от локализации новообразования, его размеров и стадии.

При самой распространенной локализации опухоли (в брюшной полости) чаще всего возникает боль в животе, увеличение живота в объеме, дискомфорт и ощущение быстрого насыщения во время еды, нарушение работы тазовых органов.

Некоторые симптомы появляются в результате развития метастазов. Они включают боли в костях, кровоизлияния вокруг глаз и экзофтальм из-за ретробульбарных метастазов, вздутие живота и проблемы с дыханием, связанные с метастазами в печень и легкие.

Опухоли в области шеи или верхней части грудной клетки могут вызвать:

• появление синдрома Горнера;
• отек лица, шеи и рук, верхней части туловища;
• кашель, нарушение процесса глотания;
• головную боль и головокружение.

Методы современной диагностики

Особенностью диагностики в ТАМС является ее быстрота, точность и комплексность. Все необходимые обследование можно пройти на протяжении 3-5 рабочих дней в одном месте.

На первом этапе пациент консультируется ведущим онкологом отделения детской онкологии-гематологии. Специалист детально собирает анамнез, изучает жалобы, осматривает ребенка и формирует план дообследования.

Первичный осмотр также включает детальный неврологический осмотр для оценки различных аспектов работы головного мозга и функции нервной системы, включая память, зрение, слух, мышечную силу, равновесие, координацию и рефлексы.

При подозрении на нейробластому в обязательном порядке исследуют содержание гомивалилиновой кислоты (ГВК) и ванилилминдальной кислоты (ВМК) в моче. Эти вещества образуются при распаде катехоламинов (гормонов симпатической нервной системы), которые в избытке выделяются в кровь нейробластомой. Кроме подтверждения диагноза, данный анализ можно применять для контроля ответа на лечение опухоли.

В обязательном порядке назначают комплекс исследований для визуализации опухоли. Это необходимо для определения ее положения, размеров, стадии болезни, для диагностики метастазов нейробластомы. Чаще всего детям назначают цифровую рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ внутренних органов и мягких тканей, КТ, МСКТ, МРТ, ПЭТ-КТ, ПЭТ-МРТ.

Пункция костного мозга может применяться у ряда пациентов с подозрением на поражение центральной нервной системы.

Сцинтиграфия с МЙБГ (MIBG) – это современный и точный радиоизотопный метод диагностики при нейробластоме. Позволяет определить местоположение в организме ребенка не только первичной опухоли, но и всех метастазов при наличии последних. МЙБГ – это метайодбензилгуанидин, особенный белок, который активно поглощается клетками нейробластомы. Таким образом, радиоизотоп, меченный с помощью МЙБГ, вводится пациенту внутривенно, затем производят сканирование всего тела в специальной камере. На экран выводится изображение, которые показывает все места накопления МЙБГ в организме, то есть локализацию нейробластомы и ее метастазов.

Биопсия опухоли необходимы для подтверждения диагноза и подбора наиболее эффективной схемы лечения. Все материалы после биопсии мы отправляем для изучения в самые лучшие патогистологические лаборатории Израиля, где их просматривает квалифицированный специалист. Благодаря таким тщательным проверкам, мы точно уверены в диагнозе и последующей лечебной тактике. Также после биопсии в некоторых случаях проводят инновационные молекулярно-генетические тесты, чтобы выявить некоторые особенности злокачественных клеток, которые позволяют подобрать наиболее эффективную схему терапии. Одним из таких ультрасовременных тестов является комплексное геномное профилирование тканей опухоли Foundation One.

Прогноз при нейробластоме

При нейробластоме на прогноз влияет сразу несколько факторов:

• возраст ребенка на момент установления диагноза – чем младше пациент, тем лучше прогноз;
• особенности самой опухоли – ее гистологический вариант, молекулярно-генетические особенности, быстрота роста и распространения;
• расположение опухолевого конгломерата;
• группа риска при нейробластоме (низкий, средний высокий риск);
• наличие регионарных или отдаленных метастазов;
• возможность полного удаления опухоли во время хирургического вмешательства;
• реакция на лечение (полный, неполный ответ, отсутствие ответа на комплексную терапию);
• первичное заболевание или рецидив.

Выделяют три группы риска при нейробластоме:

1. Низкий – уровень 5-летней выживаемости составляет 95%.
2. Средний – уровень 5-летней выживаемости составляет 90%.
3. Высокий – уровень 5-летней выживаемости составляет 60%.

Еще до недавно коэффициент выживания среди детей группы высокого риска составлял всего 15%. Но использование онкологами ТАМС интенсивных протоколов лечения, инновационных методик лечения (иммунобиологическая терапия) позволили повысить этот показатель до 60%

Современное лечение нейробластомы

Лечение нейробластомы зависит, в первую очередь, от возраста ребенка, расположения опухоли, ее стадии и особенностей опухолевых клеток (гистологических и молекулярно-генетических). Могут применяться следующие методы терапии как в комплексе, так и в одиночку:

• тактика наблюдения;
• хирургическое вмешательство;
• полихимиотерапия;
• высокодозированная химиотерапия з последующей аутологичной трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток;
• лучевая терапия;
• иммунобиологическая терапия;
• участие в клинических исследованиях.

Тактика наблюдения может применяться только у самых маленьких пациентов с низким низком прогрессирования нейробластомы. В некоторых случаях опухоль может регрессировать самостоятельно, но такое случается очень редко. Если выбрана выжидательная тактика, то ребенок нуждается в постоянном и тщательном мониторировании состояния и отслеживанию возможного прогрессирования новообразования.

Основным методом лечения нейробластомы является хирургическая операция. При удалении опухоли очень важно придерживаться правила – иссечения опухолевого конгломерата в пределах здоровых тканей. К сожалению, это не всегда возможно, так как часто опухоль находится в «близком соседстве» с важными анатомическими структурами.

У пациентов с единичным опухолевым очагом, который удалось полностью удалить во время операции, больше никакого лечения не требуется. Если опухоль распространилась или ее невозможно удалить полностью во время операции, ребенку назначают дополнительные методы терапии. В каждом отдельном случае решение принимается индивидуально командой специалистов отделения детской онкологии-гематологии ТАМС.

Химиотерапия – это основной метод лечения нейробластомы среднего и высокого риска. Лечение может проводиться до операции (неоадъювантная химиотерапия), чтобы уменьшить размеры опухоли и качественнее провести полное ее удаление. А также химиотерапию могут назначать после операции (адъювантная химиотерапия), чтобы уничтожить все до единой злокачественные клетки, которые могли остаться после оперативного вмешательства, и предупредить рецидив болезни.

Химиотерапевтические препараты, которые применяют в протоколах лечения нейробластомы: карбоплатин, циклофосфамид, доксорубицин, этопозид, топотекан, цисплатин и винкристин.

У пациентов с метастатической нейробластомой или заболеванием высокого риска могут применять высокодозированную химиотерапию с последующей аутологичной пересадкой стволовых гемопоэтических клеток (трансплантация костного мозга). В таких случаях, как правило, ребенку назначают первичный курс химиотерапии и оперативное вмешательство. После этого производят забор собственных стволовых гемопоэтических клеток пациента. Следующим этапом ребенку проводят высокодозированную (миелоаблятивную) химиотерапию, которая уничтожает все злокачественные клетки и, к сожалению, здоровые стволовые клетки костного мозга. Далее в условиях специального стационарного отделения пересадки костного мозга врачи выполняют процедуру трансплантации предварительно заготовленных собственных стволовые клеток пациента. Они хорошо приживаются назад и начинают правильно функционировать.

В комплексном лечении нейробластомы используют также лучевую терапию. Как правило, облучение применяют в лечении детей от 3 лет. Для терапии нейробластомы онкологи назначают дистанционную радиотерапию. Клиника ТАМС оснащена современными линейными ускорителями, которые делают процесс лечения не только эффективным, но и безопасным. Облучение назначают после оперативного вмешательства с целью уничтожить все оставшиеся злокачественные клетки и предупредить рецидив болезни.

В лечении нейробластомы используют препараты ретиноиды, такие как 13-цис-ретиноевая кислота (изотретиноин). Они снижают риск рецидива после лечения у детей с опухолью высокого риска. Особенно эффективно это в случаях, когда ретиноиды назначают в комплексе с иммунотерапией. Применение 13-цис-ретиноевой кислоты в комбинации с различными типами химиотерапевтических лекарственных средств, иммунотерапевтических средств, а именно моноклональных антител и таргетных лекарственных препаратов, изучается в ряде клинических исследований. Все наши пациенты могут стать участниками таких испытаний. Для некоторых из них – это единственный шанс победить болезнь и вернуться к здоровой жизни.

Иммунотерапия и таргетная терапия активно изучаются в лечении нейробластомы. Например, специалисты сегодня испытывают иммунотерапевтические препараты, как кризотиниб (Xalkori) и alisertib (MLN8237). Также проходят испытания следующие таргетные средства: бортезомиб, вориностат, темсиролимус, бевацизумаб, нифуртимокс и DMFO. Моноклональное антитело динутуксимаб (Unituxin) применяется для лечения детей с агрессивной нейробластомой. Этот препарат помогает клеткам иммунной системы находить и уничтожать раковые клетки.

Т-клеточная терапия CAR – это многообещающий инновационный способ борьбы с раком путем модификации Т-клеток пациента в лабораторных условиях, чтобы они могли эффективно находить и уничтожать злокачественные клетки. В ходе нового клинического исследования удалось создать CAR-Т для воздействия на мишень GD2 клеток нейробластомы.