פודקאסט עם ד”ר אירינה סטפנסקי

ד”ר סטפנסקי:

ברוב המקרים סרטן השד מתגלה בכלל בבדיקת סקר, לפני שיש סימפטומים.
לכן ממוגרפיה היא כלי חשוב מאוד – היא מאפשרת לזהות שינויים קטנים בשד עוד לפני שמרגישים משהו.

אבל יש גם סימנים שכן יכולים להופיע.

לפעמים מדובר בגוש קטן בשד, לפעמים בשינוי בצורה של השד או בעור, ולעיתים בהפרשה מהפטמה או תחושת התקשות באזור מסוים.

חשוב להבין שלא כל גוש הוא סרטן, וברוב המקרים מדובר בממצא שפיר.
אבל כל שינוי חדש בשד שמרגישים – במיוחד אם הוא לא נעלם – כדאי לבדוק.

האבחון המוקדם הוא אחד הדברים המשמעותיים ביותר שמשפיעים על סיכויי ההחלמה.

ד”ר סטפנסקי:

ממוגרפיה היא בדרך כלל הבדיקה הראשונה, במיוחד במסגרת בדיקות סקר.

היא מאפשרת לזהות הסתיידויות קטנות או שינויים ברקמת השד שלא תמיד מורגשים בבדיקה ידנית.

אולטרסאונד משמש לעיתים כהשלמה לממוגרפיה.
הוא עוזר להבין אם מדובר בגוש מוצק או בציסטה, ומאפשר להסתכל על מבנה הרקמה בצורה אחרת.

MRI  של השד הוא בדיקה רגישה מאוד, אבל משתמשים בה בדרך כלל במצבים מסוימים – למשל אצל נשים עם סיכון גנטי גבוה, או כאשר רוצים להבין טוב יותר את היקף המחלה.

כל בדיקה נותנת זווית אחרת, ולכן לפעמים משלבים ביניהן.

ד”ר סטפנסקי:

האבחנה הסופית נעשית באמצעות ביופסיה. אגב, שישנם כמה אופציות של לקיחת ביופסיה: ביופסיה תחת אולטרסאונד, תחת ממוגרפיה ותחת MRI.

בביופסיה לוקחים דגימה קטנה מהרקמה החשודה ושולחים אותה לבדיקה פתולוגית.  זו הבדיקה שמאפשרת לקבוע אם מדובר בגידול סרטני או בממצא שפיר.

אבל מעבר לשאלה אם יש סרטן – הביופסיה נותנת מידע הרבה יותר עמוק.

היא מאפשרת להבין את סוג הגידול, את המאפיינים הביולוגיים שלו, ואת הגורמים שיקבעו בהמשך את בחירת הטיפול.

במילים אחרות, הביופסיה היא לא רק אבחנה – היא גם התחלה של תכנון הטיפול.

ד”ר סטפנסקי:

זו נקודה חשובה מאוד.

סרטן השד איננו מחלה אחת. יש סוגים שונים של גידולים, ולכל אחד מהם ביולוגיה שונה.

אנחנו בודקים כמה דברים עיקריים:

האם הגידול רגיש להורמונים כמו אסטרוגן או פרוגסטרון.
האם יש ביטוי יתר של חלבון שנקרא  HER2.
ומה רמת קצב החלוקה של התאים – שנמדדת לעיתים באמצעות  Ki-67.

הבדיקות האלה עוזרות לנו להבין איך הגידול מתנהג ומה צפוי להיות הטיפול המתאים.

לדוגמה, גידול הורמונלי עשוי להגיב היטב לטיפול הורמונלי, בעוד שגידול עם ביטוי של HER2 יכול להגיב לטיפולים ביולוגיים ממוקדים.

ד”ר סטפנסקי:

זו באמת אחת השאלות הנפוצות ביותר. שתי נשים יכולות לקבל אבחנה כללית של “סרטן שד”, אבל אם נסתכל לעומק – הגידולים יכולים להיות שונים מאוד.

ההבדלים יכולים להיות :גודל הגידול, מעורבות בלוטות לימפה וגם המאפיינים המולקולריים שדיברנו עליהם.

לדוגמה, מטופלת אחת עם גידול קטן, הורמונלי וללא מעורבות בלוטות לימפה עשויה לעבור ניתוח ולאחר מכן טיפול הורמונלי בלבד.

לעומת זאת, מטופלת אחרת עם גידול שמבטא HER2 או עם מחלה אגרסיבית יותר יכולה לקבל קודם טיפול תרופתי – למשל כימותרפיה או טיפול ביולוגי – ורק אחר כך לעבור ניתוח.

לכן אנחנו לא מטפלים רק בשם המחלה.
אנחנו מטפלים בגידול הספציפי ובאדם הספציפי.

ד”ר סטפנסקי:

זו החלטה חשובה מאוד בתכנון הטיפול.

בעבר, ברוב המקרים התחילו בניתוח ורק לאחר מכן נתנו טיפולים משלימים כמו כימותרפיה או קרינה.
אבל היום אנחנו יודעים שבחלק מהמקרים עדיף דווקא להתחיל בטיפול תרופתי לפני הניתוח – מה שנקרא טיפול נאו־אדג’ובנטי.

המטרה של טיפול כזה היא קודם כול להקטין את הגידול.
אם הגידול קטן יותר, לעיתים אפשר לבצע ניתוח קטן יותר ולשמר חלק גדול יותר מהשד.

אבל יש גם סיבה נוספת.
כאשר נותנים טיפול לפני הניתוח, אנחנו יכולים לראות איך הגידול מגיב לטיפול.
זה נותן לנו מידע חשוב מאוד על הביולוגיה של המחלה.

אבל גם פה, חשוב מאוד להבהיר, כל מקרה נבחן בצורה צאוד אישית ולעמים יש מקרים שאנו ממליצים להתחיל טיפול בסדר אחר מהרבה שיקולים שקשורים למאפיינים של גידול, גודל של הגידול וכמובן רמת הפיזור של הגידול.

לדוגמה, בגידולים שמבטאים HER2 או בגידולים מסוג  triple negative, לעיתים קרובות נתחיל דווקא בטיפול תרופתי לפני הניתוח, כי אנחנו יודעים שטיפולים מסוימים יכולים לגרום להיעלמות מלאה של הגידול עוד לפני הניתוח.

ד”ר סטפנסקי:

ברוב המקרים המטרה היא לשמר את השד ככל האפשר.

אם מדובר בגידול קטן יחסית, שנמצא באזור מוגדר, לעיתים ניתן לבצע ניתוח חלקי – כלומר להסיר רק את הגידול עצמו עם שוליים של רקמה בריאה.

לאחר ניתוח כזה מקובל לתת קרינה לשד, כדי להפחית את הסיכון לחזרה מקומית של המחלה.

אבל יש מצבים שבהם כריתה מלאה של השד היא האפשרות הבטוחה יותר.

לדוגמה:

כאשר יש מספר מוקדים של גידול בשד, כאשר הגידול גדול מאוד ביחס לגודל השד או כאשר יש סיכון גנטי גבוה – למשל אצל נשאיות של מוטציות כמו  BRCA. 

חשוב גם לומר שהיום יש אפשרויות רבות לשחזור שד, ולכן גם כאשר מבוצעת כריתה מלאה ניתן במקרים רבים לשחזר את המבנה של השד.

ד”ר סטפנסקי:

בלוטות הלימפה הן חלק חשוב בהערכת התפשטות המחלה.

ברוב המקרים מבצעים מה שנקרא “ביופסיית בלוטת הזקיף”. זו בלוטת הלימפה הראשונה שאליה מתנקז הניקוז מהשד.

אם בלוטה זו נקייה מגידול, בדרך כלל אין צורך להסיר בלוטות נוספות.
זה מאפשר להימנע מניתוח רחב יותר ומפחית את הסיכון לתופעות לוואי כמו בצקת ביד.

אם מתגלה מעורבות של בלוטות לימפה, לעיתים יש צורך בהסרה רחבה יותר או בטיפול קרינתי ממוקד לאזור.

גם כאן ההחלטה מתקבלת בהתאם להיקף המחלה ולתוכנית הטיפול הכוללת.

ד”ר סטפנסקי:

קרינה היא חלק חשוב מאוד מהטיפול בסרטן השד, במיוחד לאחר ניתוח חלקי.

המטרה של הקרינה היא להשמיד תאים סרטניים מיקרוסקופיים שעלולים להישאר באזור הניתוח.

כאשר מבוצע ניתוח חלקי של השד, כמעט תמיד נשלב גם קרינה לשד. זה מפחית משמעותית את הסיכון לחזרה מקומית של המחלה.

במקרים מסוימים נותנים קרינה גם לאחר כריתה מלאה – למשל כאשר הגידול היה גדול או כאשר נמצאה מעורבות של בלוטות לימפה.

הטיפול הקרינתי עצמו בדרך כלל ניתן במשך מספר שבועות, והוא מכוון בצורה מדויקת לאזור שבו היה הגידול.

ד”ר סטפנסקי:

זו אחת השאלות המרכזיות שמטרידות מטופלות.

לא כל אישה עם סרטן שד זקוקה לכימותרפיה.

ההחלטה תלויה במספר גורמים: גודל הגידול, מעורבות בלוטות לימפה והמאפיינים הביולוגיים של הגידול.

לדוגמה, בגידולים הורמונליים קטנים עם פרופיל ביולוגי פחות אגרסיבי, לעיתים ניתן להימנע מכימותרפיה ולהסתפק בטיפול הורמונלי.

לעומת זאת, בגידולים אגרסיביים יותר – למשל בגידולי triple negative או בגידולים עם ביטוי HER2 – כימותרפיה היא לעיתים חלק חשוב מאוד מהטיפול.

היום יש גם בדיקות גנומיות שיכולות לעזור לנו להעריך האם כימותרפיה באמת תוסיף תועלת במקרים מסוימים.

המטרה היא לתת טיפול מדויק ככל האפשר – לא פחות מדי, אבל גם לא יותר מדי.

ד”ר סטפנסקי:

בחלק גדול ממקרי סרטן השד הגידול רגיש להורמונים, בעיקר אסטרוגן או פרוגסטרון.
כאשר הגידול מבטא קולטנים להורמונים האלה, אנחנו יכולים להשתמש בטיפול הורמונלי שמטרתו לחסום את ההשפעה שלהם על תאי הסרטן.

המשמעות היא שאנחנו בעצם מונעים מהגידול לקבל את אחד המנגנונים שמאפשרים לו לגדול.

הטיפול ההורמונלי ניתן בדרך כלל לאחר ניתוח, ולעיתים גם לאחר טיפולים נוספים כמו כימותרפיה או קרינה.
הוא נמשך בדרך כלל מספר שנים, ולעיתים אף יותר, בהתאם למאפייני המחלה.

חשוב לומר שמדובר בטיפול שונה מאוד מכימותרפיה.
בדרך כלל הוא נסבל היטב, והוא מהווה אחד הכלים המשמעותיים ביותר להפחתת הסיכון לחזרת המחלה.

ד”ר סטפנסקי:

ההתקדמות בתחום הזה הייתה דרמטית.

כאשר אנחנו מזהים בגידול מאפיינים מסוימים, כמו ביטוי של  HER2, אנחנו יכולים להשתמש בטיפולים ביולוגיים שמכוונים בדיוק למנגנון הזה.

במקום טיפול שפועל על כל התאים שמתחלקים בגוף, הטיפול הביולוגי פועל על מנגנון ספציפי בתאי הגידול.

זה מאפשר לנו להיות מדויקים יותר, ולעיתים גם לשפר את התוצאות של הטיפול.

לדוגמה, לפני עשרים שנה גידולים עם ביטוי HER2 נחשבו אגרסיביים מאוד.
היום, בזכות טיפולים ביולוגיים ממוקדים, הפרוגנוזה במקרים רבים השתפרה משמעותית.

זו דוגמה מצוינת לאופן שבו הבנת הביולוגיה של הגידול משנה את כל הגישה הטיפולית.

ד”ר סטפנסקי:

התחום הזה מתפתח כל הזמן.

אנחנו רואים יותר ויותר שימוש בטיפולים ממוקדים, המבוססים על מאפיינים מולקולריים של הגידול.
יש גם התקדמות בטיפולים אימונולוגיים במצבים מסוימים, בעיקר בגידולים מסוג  triple negative.

בנוסף, קיימת מגמה של התאמה אישית מדויקת יותר של הטיפול.

בעבר מטופלות רבות קיבלו טיפולים דומים יחסית.
היום אנחנו יודעים להתאים את הטיפול בצורה הרבה יותר מדויקת לפי מאפייני הגידול ולפי גורמים נוספים.

המטרה היא לא רק לשפר את סיכויי ההחלמה, אלא גם להפחית טיפולים שאינם נחוצים.

ד”ר סטפנסקי:

לאחר סיום הטיפול הפעיל, חשוב מאוד להמשיך במעקב מסודר.

המעקב כולל בדרך כלל בדיקות תקופתיות, בדיקות דימות לפי הצורך, ושיחה עם הרופא המטפל לגבי כל שינוי שמופיע.

המטרה של המעקב היא קודם כול לוודא שהכול יציב, אבל גם לעזור למטופלת לחזור בהדרגה לשגרת החיים.

חשוב גם לזכור שהרבה נשים ממשיכות טיפול הורמונלי במשך מספר שנים, ולכן המעקב כולל גם התייחסות להשפעות של הטיפול הזה.

מעבר לכך, המעקב הוא גם הזדמנות לשיחה על איכות חיים, פעילות גופנית, תזונה ושיקום לאחר הטיפול.

ד”ר סטפנסקי:

הדבר החשוב ביותר הוא להבין שסרטן השד איננו מחלה אחת.

יש סוגים שונים של גידולים, דרגות שונות של מחלה, ואפשרויות טיפול רבות מאוד.

האבחנה עצמה היא כמובן רגע מטלטל, אבל חשוב לדעת שהיום יש לנו כלים רבים להתמודד עם המחלה.

ברוב המקרים אנחנו בונים תוכנית טיפול מותאמת אישית – שמבוססת על מאפייני הגידול ועל מצבה של המטופלת.

הטיפול הוא תהליך שמתקדם שלב אחרי שלב, עם צוות רפואי שמלווה את המטופלת לאורך הדרך.

ולכן למרות הקושי שבהתחלה, יש הרבה סיבות לאופטימיות.