СМА у детей (спинальная мышечная атрофия) – это группа наследственных нервно-мышечных заболеваний, характеризующихся прогрессирующей атрофией мышц вследствие дегенерации альфа-мотонейронов в передних рогах спинного мозга. Болезнь имеет аутосомно-рецессивный тип наследования и обусловлена мутацией в гене SMN1, что приводит к снижению уровня белка SMN, критически важного для выживания мотонейронов. Реже встречаются варианты СМА, вызванные мутациями других генов.
Спинальная мышечная атрофия у детей является одним из наиболее распространенных наследственных заболеваний, связанных с летальными исходами. Частота заболевания составляет примерно 1 на 6 000-10 000 новорожденных, в то время как носительство патологического гена встречается у 1 из 40-60 человек. СМА не имеет полового предпочтения: мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой.
Для заболевания характерны мышечная гипотония, прогрессирующая слабость мышц, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов. У детей раннего возраста наблюдается «лягушачья поза» при лежании и трудности с дыханием. Несмотря на тяжелую физическую инвалидизацию, умственное развитие детей обычно не страдает, что говорит о преимущественно периферической природе заболевания. Частыми осложнениями СМА у детей являются кифосколиоз, контрактуры суставов и хронические респираторные инфекции, связанные с нарушением вентиляции легких.
В клинике Tel Aviv Medical Clinic работают ведущие специалисты Израиля, имеющие большой опыт в области диагностики и лечения спинальной мышечной атрофии у детей. Мы понимаем, что СМА – это сложное наследственное заболевание, проявления которого варьируются у каждого ребенка, поэтому наши специалисты применяют индивидуальный подход к каждому пациенту. Наша команда неврологов, генетиков, физиотерапевтов и реабилитологов работает совместно, чтоб создать индивидуальные программы терапии, направленные на замедление прогрессирования болезни, улучшение качества жизни и поддержание двигательной активности.
Мы предлагаем нашим пациентам:
- Точную диагностику с использованием передового оборудования. Современные генетические тесты и высокоточные методы визуализации, такие как МРТ и ЭМГ, помогают определить тип СМА и степень поражения мотонейронов.
- Комплексный мультидисциплинарный подход. Врачи разных специальностей коллективно оценивают состояние ребенка, чтоб учесть все аспекты заболевания.
- Инновационные методы лечения. Мы включаем применение новейших препаратов, таких как нусинерсен и рисдиплам, генную терапию, а также поддерживающие технологии, например, аппараты для неинвазивной вентиляции легких и ортопедические изделия.
- Реабилитационные программы. Индивидуальные планы включают физиотерапию, направленную на укрепление мышц, роботизированные системы для стимуляции движения, а также методы виртуальной реальности для повышения мотивации у детей.
- Психологическую поддержку семьи. Наши специалисты сопровождают родителей на всех этапах лечения, помогая адаптироваться к ситуации и находить ресурсы для оптимального ухода за ребенком.
Причины и механизм развития
Спинальная мышечная атрофия у детей – сложное заболевание, развитие которого определяется как наследственными, так и молекулярными механизмами. Основной причиной заболевания является мутация в гене SMN1 (Survival Motor Neuron 1), расположенном на 5-й хромосоме. Ген SMN1 отвечает за синтез белка SMN, необходимого для выживания и функционирования мотонейронов. Мутация в этом гене приводит к дефициту или полному отсутствию белка SMN, что становится причиной гибели нейронов. Большинство случаев СМА связано с делецией экзонов 7 и/или 8 в гене SMN1.
У человека есть дубликат гена SMN1 – ген SMN2, который также синтезирует белок SMN, но в меньших количествах. Количество копий гена SMN2 варьируется у разных пациентов и влияет на тяжесть заболевания: чем больше копий, тем мягче протекает синдром СМА у детей. Например, у пациентов со спинальной мышечной атрофией типа I обычно обнаруживается 1-2 копии, тогда как у пациентов с более легкими формами (тип III) – 3-4 копии. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что ребенок должен унаследовать мутантные аллели гена SMN1 от обоих родителей. Носительство мутации встречается примерно у 1 из 40-60 человек, что делает спинальную мышечную атрофию достаточно распространенной в популяции.
Механизм развития:
- Дефицит белка SMN. Белок SMN выполняет ключевую роль в сборке рибонуклеопротеиновых комплексов, необходимых для нормального функционирования мотонейронов. Его недостаток приводит к нарушению метаболизма РНК, что вызывает дегенерацию нейронов.
- Гибель альфа-мотонейронов. В результате дефицита SMN происходит постепенная гибель альфа-мотонейронов в передних рогах спинного мозга. Это приводит к разрыву связей между спинным мозгом и мышцами, что вызывает их постепенное ослабление и атрофию.
- Атрофия мышц. Из-за нарушения иннервации мышцы теряют способность к нормальному сокращению. Прогрессирующая слабость больше всего затрагивает бедра и плечевой пояс. Атрофия мышц у ребенка приводит к затруднению основных движений: ходьбы, сидения, подъема предметов.
- Системные осложнения. Мышечная атрофия затрагивает не только опорно-двигательный аппарат, но и дыхательные мышцы, что приводит к гиповентиляции и повышает риск инфекций дыхательной системы.
Классификация
Спинально мышечная атрофия у детей классифицируется на основе возраста появления первых симптомов, степени их тяжести и уровня функциональных возможностей. Классификация включает четыре основные типа (СМА типа IV не описывается, поскольку развивается во взрослом возрасте – после 30 лет):
- СМА типа 0. Самая редкая и тяжелая форма, которая проявляется еще в утробе матери. У плода наблюдаются выраженная мышечная гипотония, сниженные движения и серьезные дыхательные нарушения, заметные на поздних сроках беременности. После рождения такие дети не могут самостоятельно дышать, часто имеют другие тяжелые аномалии. Прогноз крайне неблагоприятный, поскольку жизненные функции нарушены с самого начала, и большинство пациентов не выживают в первые месяцы жизни.
- СМА типа I (болезнь Верднига-Гоффмана). Развивается в возрасте до 6 месяцев. Это тяжелая форма заболевания, проявляется в первые недели или месяцы жизни. Дети не могут удерживать голову, переворачиваться, сидеть без поддержки. Без лечения высок риск ранней смертности из-за дыхательной недостаточности.
- СМА типа II (болезнь Дубовица). Развивается в возрасте от 6 до 18 месяцев. Менее тяжелая форма. Симптомы появляются, когда ребенок уже достиг некоторых двигательных навыков, например, способность сидеть. Больные дети могут сидеть без поддержки, но не способны самостоятельно стоять или ходить. Прогноз зависит от уровня респираторной и ортопедической поддержки, качество жизни сохраняется на умеренном уровне.
- СМА типа III (болезнь Кугельберга-Веландера). Возраст начала развития симптоматики – от 18 месяцев до подросткового возраста. Легкая форма детской спинальной мышечной атрофии с постепенным прогрессированием. Ребенок может самостоятельно ходить, но со временем теряет эту способность. Продолжительность жизни обычно не сокращается.
Спинальная мышечная атрофия: симптомы у детей
Симптоматика СМА у детей варьируется в зависимости от типа заболевания, но существует ряд характерных признаков. Ранними проявлениями, особенно при типе I, являются гипотония мышц, затрудненное удерживание головы, дыхательные нарушения. Мышцы ребенка слабые, что проявляется вялостью и отсутствием сопротивления при движении. Характерна «лягушачья поза»: ребенок лежит с широко разведенными ногами и вытянутыми руками из-за отсутствия тонуса мышц. Дети не могут самостоятельно удерживать голову из-за слабости шейных мышц.
Прогрессирующие симптомы:
- Атрофия мышц. Постепенное уменьшение объема мышц рук, ног и туловища.
- Снижение или отсутствие рефлексов. Особенно заметно в коленных и ахилловых рефлексах.
- Сколиоз и деформация позвоночника. Часто возникает у детей с длительной мышечной слабостью, особенно при типе II.
- Контрактуры суставов. Ограничение движений в суставах из-за длительного отсутствия активных движений.
Также существуют специфические симптомы СМА у детей в зависимости от типа заболевания. Тип I характеризуется невозможностью двигаться, слабым плачем, трудностями с сосанием и глотанием. Наблюдаются выраженные проблемы с дыханием, которые требуют раннего вмешательства. Тип II проявляется постепенным снижением способности выполнять активные движения, ребенку трудно поднимать какие-либо предметы, поддерживать осанку. При типе III больной человек не может подниматься по лестнице, часто падает. Характерно ослабление мышц таза и нижних конечностей, что постепенно распространяется на верхние конечности.
Несмотря на тяжелую физическую инвалидизацию, дети со спинальной мышечной атрофией имеют нормальное или даже выше среднего интеллектуальное развитие, поскольку заболевание не затрагивает головной мозг.
Системные осложнения:
- Частые респираторные инфекции из-за слабости дыхательной мускулатуры.
- Проблемы с питанием: нарушения глотания, риск аспирации.
- Ортопедические осложнения: сколиоз, остеопороз.
Современные методы диагностики
Диагностика спинальной мышечной атрофии требует комплексного подхода, включающего клинический осмотр, сбор анамнеза, лабораторные и инструментальные исследования, а также генетическое подтверждение диагноза. Ранняя и точная диагностика имеет важное значение для выбора эффективного лечения и улучшения качества жизни ребенка.
Осмотр и сбор анамнеза
На этапе первичной диагностики врач обращает внимание на семейный анамнез: выявление случаев СМА или других нервно-мышечных заболеваний у ближайших родственников, сведения о наследственных заболеваниях, ранней младенческой смертности или выкидышах в семье. Оценивается перинатальный анамнез: наблюдалась ли слабая двигательная активность плода во время беременности, наличие врожденных контрактур (артрогрипоза) у ребенка. Во время осмотра специалист обращает внимание на тонус мышц, способность удерживать голову, сидеть, переворачиваться. Проверяет сухожильные рефлексы, наличие деформаций позвоночника или грудной клетки.
Лабораторные методы
Лабораторные исследования помогают исключить другие заболевания и оценить общее состояние ребенка:
- Креатинфосфокиназа, альдолаза. Уровень ферментов может быть слегка повышен при СМА из-за мышечной дегенерации, но обычно он значительно ниже, чем при других мышечных дистрофиях.
- Общий и биохимический анализ крови. Назначается для исключения других патологий, которые могут вызывать схожие симптомы.
Инструментальные методы
Визуализационные методы диагностики при спинно-мышечной атрофии у ребенка играют вспомогательную, но важную роль. Они помогают исключить другие заболевания, определить степень поражения мышц и нервной системы, а также оценить общее состояние организма для последующего лечения и реабилитации.
- Электромиография (ЭМГ) – используется для изучения активности мышц и выявления признаков поражения нервов.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) – назначается для оценки состояния структур спинного мозга, нервов и мышц. Позволяет исключить другие патологии, например, опухоли, миелиты или структурные аномалии спинного мозга. Во время диагностики отмечается заметная атрофия мышц ног у ребенка, атрофия мышц плечевого пояса. Иногда обнаруживается жировая инфильтрация мышечной ткани.
- УЗИ мышц и суставов – безопасный метод, который помогает оценить состояние тканей, обнаружить контрактуры или вторичные изменения суставов.
- Электронейромиография (ЭНМГ) – сочетает электромиографию и оценку скорости проведения импульсов по нервам. Показывает состояние периферических нервов, помогает исключить демиелинизирующие заболевания (например, синдром Гийена-Барре).
- Функциональные тесты легких – оценка состояния дыхательной системы необходима из-за слабости дыхательной мускулатуры у детей с СМА. Проводится у пациентов старшего возраста, которые могут активно участвовать в тестировании.
- Рентген позвоночника – назначается с целью выявления сколиоза, деформаций грудной клетки и других изменений скелета. Сколиоз наблюдается у большинства детей с СМА II и III типа. Его прогрессирование может ухудшать дыхательную функцию.
- Биопсия мышц (редко) – применяется только в сложных диагностических случаях, когда необходимо исключить другие мышечные заболевания.
- Полисомнография – этот метод используется для оценки состояния дыхательной функции во время сна.
Генетическая диагностика
Все пациенты клиники Tel Aviv Medical Clinic (ТАМС) имеют возможность пройти молекулярно-генетическое тестирование, которое считается «золотым стандартом» для диагностики спинальной мышечной атрофии. Применяемые генетические панели нацелены на выявление специфических мутаций в гене SMN1, ответственного за развитие заболевания, а также на определение числа копий гена SMN2, который влияет на тяжесть течения СМА. Забор материала для анализа проводится прямо в клинике, что избавляет пациентов от необходимости обращаться в другие учреждения.
Все этапы исследования, начиная с забора крови или слюны и заканчивая анализом результатов, выполняются непосредственно в Tel Aviv Medical Clinic, что гарантирует высокую точность и оперативность диагностики. Клиника заслуженно занимает лидирующие позиции в Израиле в области генетической диагностики, предоставляя пациентам доступ к передовым методам выявления и оценки заболевания.
Рассмотрим наиболее распространенные и информативные виды генетических исследований, применяемых при спинальной мышечной атрофии у детей.
- Анализ ДНК на делецию экзонов 7 и 8 гена SMN1. У большинства пациентов выявляется делеция этих экзонов. Этот метод высокоспецифичный и чувствительный, результаты позволяют с высокой точностью поставить диагноз. Из крови или слюны выделяется ДНК, анализ проводится методом ПЦР.
- Определение числа копий гена SMN2. Количество копий SMN2 влияет на тяжесть заболевания и прогноз. Используемые методы: квантитативная ПЦР (qPCR), мультиплексная лигазная зависимая амплификация (MLPA).
- Секвенирование нового поколения. Используется для диагностики нетипичных случаев или редких мутаций.
- Генетический анализ родителей (носительство). Определение, являются ли родители носителями мутации в гене SMN1, выявление риска рождения ребенка с СМА при будущих беременностях.
- Пренатальная диагностика. Проводится в семьях с подтвержденным носительством мутаций у родителей или наличием ребенка со спинальной мышечной атрофией. Методы диагностики: амниоцентез (анализ околоплодных вод, проводится на 15-20 неделе беременности), биопсия ворсин хориона (выполняется на 10-12 неделе беременности).
Примеры молекулярно-генетических тестов при СМА у детей:
- DWPAN | Comprehensive Distal Weakness Gene Panel, Varies
- IMNP | Inherited Motor Neuropathy Gene Panel, Varies
- MNDP | Inherited Motor Neuron Disease Gene Panel, Varies
- SMNDX | Spinal Muscular Atrophy Diagnostic Assay, Deletion/Duplication Analysis, Varies
СМА у детей: прогноз
Сколько живут дети с СМА, зависит от ряда факторов: типа заболевания, времени начала симптомов и доступности лечения. Для СМА типа I, самой тяжелой формы, прогноз без терапии неблагоприятный: большинство детей не доживают до двух лет из-за дыхательной недостаточности. Однако современные методы лечения, такие как нусинерсен, рисдиплам и генная терапия, могут значительно продлить жизнь и улучшить ее качество, позволяя сохранять некоторые двигательные функции.
Дети с СМА типа II обычно доживают до зрелого возраста, но остаются ограниченными в движениях и часто нуждаются в инвалидных колясках и поддержке дыхательной системы. При СМА типа III прогноз более благоприятный: многие пациенты сохраняют способность ходить в детстве, хотя со временем она может утратиться. Прогноз во многом определяется своевременной диагностикой, началом терапии и эффективностью реабилитационных мероприятий.
Современные методы лечения
Лечение спинальной атрофии мышц у детей стало значительно более эффективным благодаря современным достижениям в медицине. Ранее заболевание считалось неизлечимым, однако сегодня доступны инновационные методы, позволяющие существенно улучшить прогноз и качество жизни пациентов.
Генная терапия Zolgensma
Zolgensma (онассемноген абепарвовек) – революционный метод лечения СМА. Это однократная инфузия, вводимая внутривенно, которая доставляет в организм пациента копию здорового гена SMN1 с помощью вирусного вектора AAV9. Благодаря этой процедуре, клетки начинают самостоятельно вырабатывать необходимый белок. Zolgensma наиболее эффективен при введении на ранних стадиях заболевания, лучше всего в младенческом возрасте до появления серьезных симптомов.
Spinraza (Нусинерсен)
Spinraza – первый зарегистрированный препарат для лечения спинальной мышечной атрофии. Он вводится посредством люмбальной пункции в спинномозговую жидкость. Препарат воздействует на ген SMN2, который частично компенсирует недостаток белка SMN, и повышает его продукцию. Курс лечения включает 4 стартовые дозы с последующим поддерживающим введением каждые четыре месяца. Spinraza эффективен для пациентов любого возраста и стадии болезни.
Evrysdi (Рисдиплам)
Evrysdi – первый пероральный препарат для лечения СМА, выпускаемый в виде сиропа, что делает его удобным для домашнего использования. Он также повышает уровень белка SMN, воздействуя на ген SMN2. Evrysdi стал доступным относительно недавно, но уже доказал свою эффективность у пациентов всех возрастов.
Клеточные и мРНК-терапии
Экспериментальные методы, такие как клеточные технологии и терапия с использованием матричной РНК (мРНК), разрабатываются для дальнейшего улучшения лечения СМА. Клеточная терапия направлена на восстановление поврежденных тканей, а мРНК-терапии создают новые пути доставки генетической информации для синтеза белка SMN.
Физиотерапия
Играет ключевую роль в поддержании двигательной активности у детей со спинальной мышечной атрофией. Ее цель – предотвращение мышечной атрофии, контрактур суставов и улучшение качества жизни ребенка. Индивидуально подобранные упражнения помогают сохранить подвижность и укрепить оставшуюся мышечную силу. Регулярные занятия стимулируют кровообращение, что способствует лучшему питанию тканей и снижению риска осложнений. Дыхательная физиотерапия важна для профилактики застойных явлений в легких и улучшения вентиляции. Реабилитация часто проводится в сочетании с водной терапией, которая уменьшает нагрузку на суставы и позволяет работать даже слабым мышцам.
Дыхательная терапия
Основные цели:
- Поддержание адекватной вентиляции легких.
- Улучшение газообмена (повышение уровня кислорода и выведение углекислого газа).
- Профилактика инфекций дыхательных путей и застойных явлений.
- Замедление атрофии дыхательных мышц.
Основные методы:
- Аппараты-ассистенты кашля – устройства, которые создают поток воздуха, имитирующий кашель, что помогает эффективно удалять мокроту из дыхательных путей.
- Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) – применяется для обеспечения постоянного положительного давления в дыхательных путях, улучшая оксигенацию и снижая гиперкапнию. Устройства легко адаптируются для домашнего использования.
- Дыхательные упражнения – регулярные занятия направлены на укрепление диафрагмы и межреберных мышц с целью предотвращения их дальнейшей атрофии.
- Увлажнение дыхательных путей – использование увлажненного воздуха или небулайзеров, что помогает снизить сухость слизистых оболочек, улучшая их защитные свойства и предотвращая раздражение.
Ортопедическая помощь
Методы ортопедического лечения включают использование ортезов для позвоночника и конечностей (наколенники, лонгеты, специальные обувные вставки). Они применяются для стабилизации осанки, особенно при развитии сколиоза, помогают равномерно распределять нагрузку и поддерживать баланс тела, используются для профилактики контрактур, фиксации суставов и облегчения ходьбы. Специальные кресла, матрасы и подушки позволяют поддерживать правильное положение ребенка, предотвращая прогрессирование деформаций. Они также обеспечивают комфорт и снижают нагрузку на позвоночник и суставы.
При тяжелых формах искривления позвоночника может быть проведена хирургическая стабилизация с использованием металлоконструкций. Удлинение сухожилий и коррекция контрактур применяются при ограничении подвижности суставов. Также активно используются экзоскелеты и специализированные коляски, которые повышают уровень самостоятельности ребенка.
Клинические исследования
Клинические исследования играют ключевую роль в поиске новых методов лечения спинальной мышечной атрофии у детей. Для пациентов клиники ТАМС участие в таких исследованиях предоставляет уникальную возможность получить доступ к самым передовым достижениям медицины. Для детей с СМА исследования охватывают широкий спектр вопросов: от изучения новых молекул до улучшения уже существующих методов, таких как генная терапия (Zolgensma), препараты Spinraza и Evrysdi, и инновационные мРНК-препараты.
Клиника ТАМС обладает всеми необходимыми ресурсами для участия в международных и локальных клинических исследованиях:
- Современное оборудование для диагностики и мониторинга.
- Высококвалифицированные специалисты с опытом работы в области СМА.
- Партнерство с ведущими фармацевтическими компаниями и исследовательскими центрами, что гарантирует доступ к самым современным разработкам.
- Персонализированный подход к пациентам, что делает процесс участия безопасным и комфортным.
Пациенты клиники могут извлечь значительные выгоды от участия в исследованиях:
- Ранний доступ к новым методам лечения.
- Постоянный мониторинг состояния здоровья пациента.
- Возможность бесплатного лечения.
- Вклад в науку и помощь другим пациентам.
- Индивидуальный подход.
