Подкаст с Д-р Меировичем Романом- Колоректальная онкология

Д-р Роман Меирович:
Если честно… чаще всего пропускают именно то, что выглядит “несерьёзно”.

Изменился стул.
То запор, то наоборот.
Появилось чувство, что кишечник как будто не до конца опорожняется.

И человек думает: “питание”, “стресс”, “ну бывает”.

Кровь в стуле — отдельная история.
Очень часто её списывают на геморрой.
Даже когда крови немного.

Я часто вижу это: люди тянут, потому что не хочется думать о плохом. Это нормально.
Но кровь в стуле — это повод провериться. Не паниковать, а проверить.

Ещё бывает анемия. Слабость. Усталость.
И человек вообще не связывает это с кишечником.

Тут важно помнить одну вещь:
симптомы могут быть и от “обычных” причин.
Но если что-то держится, повторяется, становится новым “нормальным” — лучше не угадывать, а сделать обследование.

Д-р Роман Меирович:
Полипы — это, по сути, предшественники.
Не каждый полип станет раком, это важно сказать сразу.
Но большинство раков толстой кишки начинают именно с них.

Проблема в том, что полипы никак не ощущаются. Человек может чувствовать себя абсолютно здоровым.
И если их не искать специально — они просто остаются там годами.

Вот почему колоноскопия так важна. Она не только диагностирует, она предотвращает.
Удалили полип — и на этом история закончилась, не начавшись как онкология.

Я всегда говорю: это не про страх, это про контроль.
Лучше узнать и убрать на раннем этапе, чем потом лечить уже болезнь.

Д-р Роман Меирович:

Когда мы говорим «ранняя стадия», важно сразу договориться о терминах.
Речь идёт не о том, что болезнь «лёгкая» или «несерьёзная», а о том, где именно она находится и как она себя ведёт.

В классическом понимании, ранние стадии — это ситуации, когда опухоль ограничена стенкой кишечника, иногда с вовлечением близлежащих лимфоузлов, но без отдалённых метастазов. С медицинской точки зрения это означает, что цель лечения — излечение, а не просто контроль болезни.

При этом важно понимать: даже внутри «ранних стадий» есть большие различия.
Например, стадия I и стадия IV — это обе ситуации с потенциальной возможностью излечения, но подход к лечению у них может быть совершенно разным. Где-то достаточно операции, а где-то требуется добавлять лекарственную терапию, менять её длительность, усиливать наблюдение.

То есть стадия — это не ярлык, а ориентир.
Она задаёт рамки, но не диктует один-единственный путь.

Именно поэтому я всегда подчёркиваю: два пациента с одинаковым диагнозом на бумаге могут получить совершенно разные рекомендации. Всё зависит от деталей — от патологии, от молекулярных особенностей, от общего состояния человека.

Д-р Роман Меирович:
Это очень частая точка путаницы. Когда человек слышит диагноз, возникает ощущение, что каждая новая проверка должна что-то кардинально изменить. На практике это не совсем так.

Есть обследования, без которых невозможно принять решение — и есть те, которые помогают лучше понять ситуацию, но сами по себе не определяют тактику лечения. Самое важное — не количество анализов, а то, на какой вопрос они отвечают.

Базой всегда остаётся визуализация. КТ грудной клетки, живота и таза позволяет понять, где именно находится болезнь: ограничена ли она кишечником, есть ли вовлечение лимфоузлов, есть ли отдалённые очаги, например в печени или лёгких. В некоторых ситуациях мы дополняем это МРТ или PET-CT, если есть неясные моменты, которые нужно уточнить.

Отдельный и очень важный блок — молекулярные исследования опухоли. Анализы на KRAS, NRAS, BRAF, а также статус MSI не делаются «на всякий случай». Они нужны, чтобы понять, какие варианты лекарственного лечения имеют смысл, а какие — нет. В отдельных случаях эти результаты могут открыть дополнительные возможности, например для иммунотерапии.

При этом важно сказать честно: ни одна отдельная проверка не «решает всё». Решение всегда принимается на основании совокупности данных — клинической картины, результатов визуализации, патологии и молекулярных тестов.

Иногда пациенты приходят с целой папкой анализов, но всё равно остаётся главный вопрос: что делать дальше. И здесь задача врача — не добавлять ещё обследований, а собрать всё воедино и объяснить, какие данные действительно меняют решение, а какие просто дополняют картину.

Самое ценное — это правильное обследование в правильный момент. Оно может помочь избежать лишнего лечения или, наоборот, вовремя выбрать более подходящую стратегию.

Д-р Роман Меирович:
Скажу просто: молекулярные тесты нужны, чтобы мы не лечили “вслепую”.
Рак толстой кишки может выглядеть одинаково на снимках, но вести себя по-разному. И вот эти тесты помогают понять — что именно за опухоль у конкретного человека.

Мы чаще всего говорим о мутациях KRAS/NRAS, BRAF и о статусе MSI.
Эти исследования выполняются не формально, а для того, чтобы понять, какие варианты лечения действительно имеют смысл в конкретной клинической ситуации.
Например, некоторые мутации сразу подсказывают: определённые биологические препараты с высокой вероятностью не сработают. Значит, мы не тратим время и не даём пациенту лечение, которое не принесёт пользы.

MSI — отдельная история. Если опухоль MSI-H, это может открыть дверь к иммунотерапии в подходящих ситуациях. И это реально меняет тактику.

Важно только одно: тесты делаются не ради длинного отчёта. Они делаются ради конкретного решения — что имеет смысл именно сейчас.

Д-р Роман Меирович:
На практике это означает, что мы лечим не “диагноз”, а человека.
И не по одной схеме на всех.

Да, мы смотрим на стадию и протоколы — это основа. Но дальше начинается реальная клиника: как человек переносит лечение, какие есть болезни фоном, какой темп жизни, какие приоритеты. Для кого-то главное — максимально агрессивно идти к цели. Для другого — сохранить качество жизни и контроль над симптомами.

Персонализация — это ещё и то, что план может меняться. Мы не “назначили и забыли”. Мы смотрим на реакцию лечения, на побочные эффекты, на динамику — и корректируем.

То есть это не один умный шаг. Это, скорее, стиль работы: регулярно спрашивать себя — это всё ещё правильный план для этого пациента прямо сейчас?

Д-р Роман Меирович:
Это разные подходы, и не стоит воспринимать их как “сильнее/слабее”. Они просто работают по-разному.

Химиотерапия действует на быстро делящиеся клетки. В колоректальном раке она до сих пор остаётся важной частью лечения — иногда как основа, иногда в комбинации. И да, сегодня мы умеем давать её заметно более контролируемо, чем раньше.

Биологическая терапия — это уже прицельная история: препараты, которые влияют на конкретные механизмы роста опухоли. Но здесь ключевое — молекулярные данные. Не каждому они подходят одинаково.

Иммунотерапия — другой принцип: мы не “бьём” по опухоли напрямую, а помогаем иммунной системе распознать её и атаковать. Но она работает не у всех — тут как раз важен MSI и другие характеристики.

И очень часто это не “или-или”. Иногда мы комбинируем, иногда идём поэтапно.

Д-р Роман Меирович:
Да, иммунотерапия звучит как “новое и самое сильное”, но я всегда говорю честно: она не для всех при раке толстой кишки.

Главная группа, где мы реально ожидаем хороший эффект — это опухоли с MSI-H (или с дефектом системы репарации ДНК). У таких пациентов иммунотерапия может дать очень выраженный и длительный ответ, иногда с хорошим качеством жизни.

А вот при MSI-низких опухолях иммунотерапия в одиночку чаще всего не даёт того результата, на который люди надеются. И тогда мы опираемся на другие варианты — химиотерапию, биологические препараты, комбинации.

Самое важное: иммунотерапия — не “самая продвинутая для всех”.
Это “самая подходящая” для конкретной биологии опухоли.

Д-р Роман Меирович:
Слово «метастазы» звучит очень тяжело, и это понятно. У многих оно автоматически ассоциируется с тем, что «уже ничего нельзя сделать». В реальности всё сложнее и, во многих случаях, не так однозначно.

Метастатическая стадия означает, что болезнь вышла за пределы первичной опухоли и появилась в других органах — чаще всего это печень или лёгкие. Но дальше начинается самое важное: метастатическая болезнь бывает очень разной.

Есть ситуации, когда метастазов немного, они расположены в одном органе и хорошо поддаются контролю. В таких случаях мы можем говорить не только о продлении жизни, но иногда и о длительной ремиссии, особенно если удаётся сочетать лекарственное лечение с хирургией или локальными методами.

В других ситуациях болезнь более распространённая, и тогда цель лечения меняется. Мы говорим о контроле заболевания, замедлении его прогрессирования и сохранении качества жизни. Это не означает «сдаться» — это означает выбрать реалистичную и разумную стратегию.

Очень важно понимать: метастатическая стадия — это не один сценарий.
Два пациента с одинаковым словом в диагнозе могут находиться в совершенно разных клинических ситуациях и получать разные рекомендации.

Поэтому, когда человек слышит «метастазы», правильный следующий шаг — не делать выводы заранее, а спокойно разобраться: сколько очагов, где они находятся, как болезнь реагирует на лечение и какие есть варианты именно в его случае.

Д-р Роман Меирович:
Это один из самых важных и при этом самых тонких вопросов. Потому что здесь нет универсального ответа.

Операция или локальное лечение при метастатической стадии рассматриваются не автоматически и точно не у всех. Мы думаем об этом в ситуациях, когда метастазов немного, они расположены в одном органе — чаще всего в печени или лёгких — и при этом болезнь хорошо реагирует на системное лечение.

Иногда сначала проводится лекарственная терапия, чтобы понять поведение болезни. Если мы видим хороший ответ и стабильность, тогда появляется пространство для обсуждения операции или другого локального подхода. Это может быть хирургия, радиочастотная абляция или другие методы — всё зависит от конкретной ситуации.

Но важно сказать честно: локальное лечение не заменяет системную терапию. Это всегда часть общей стратегии, а не отдельный шаг. И решение принимается не одним врачом, а в рамках мультидисциплинарного обсуждения — с участием онкологов, хирургов, радиологов.

Есть и другая сторона. Бывают ситуации, когда операция или локальное вмешательство не принесут реальной пользы и могут только усложнить дальнейшее лечение. В таких случаях важно уметь сказать «нет» и выбрать более взвешенный путь.

Поэтому главный принцип здесь — индивидуальный подход.
Мы оцениваем не только снимки, но и динамику болезни, общее состояние пациента и цели лечения. Иногда отказ от агрессивного вмешательства — это тоже осознанное и правильное решение.

Д-р Роман Меирович:
Контроль эффективности лечения — это не один анализ и не одна проверка. Это процесс, который идёт параллельно лечению и постоянно корректируется.

В основе, конечно, лежит визуализация. Регулярные КТ или МРТ позволяют нам увидеть, уменьшаются ли очаги, остаются стабильными или, наоборот, начинают расти. Это важный инструмент, но он не единственный.

Мы также используем анализы крови, в том числе опухолевые маркеры, такие как CEA. У некоторых пациентов этот показатель хорошо отражает активность болезни, у других — почти не меняется. Поэтому мы никогда не опираемся только на цифру, а смотрим на динамику и сопоставляем её с клинической картиной.

Очень важен и разговор с самим пациентом. Иногда на снимках всё выглядит стабильно, но человек чувствует себя всё хуже. А бывает наоборот — минимальные изменения на КТ, но самочувствие хорошее, и человек живёт активной жизнью. Эти вещи нельзя игнорировать.

По сути, мы всё время задаём себе один и тот же вопрос: лечение помогает человеку или просто «красиво выглядит» в отчёте?

Если лечение эффективно, но даёт тяжёлые побочные эффекты, мы думаем, как его адаптировать. Если эффекта нет — мы не ждём слишком долго, а ищем другие варианты. Контроль нужен не для галочки, а для того, чтобы вовремя принимать решения и не терять время.

Д-р Роман Меирович:
Это момент, которого боятся почти все пациенты, но важно сказать честно: в онкологии он не является чем-то исключительным. Болезнь может менять своё поведение, и лечение, которое работало какое-то время, со временем может перестать быть эффективным.

Когда мы видим признаки прогрессирования, первый шаг — не спешить. Нужно понять, что именно происходит. Иногда это реальное ухудшение, а иногда — временные изменения, которые требуют подтверждения. Мы пересматриваем снимки, анализы, оцениваем общее состояние человека и то, как он переносил лечение до этого момента.

Если становится понятно, что текущая схема больше не даёт пользы, мы думаем о следующем шаге. В арсенале лечения рака толстой кишки, как правило, есть несколько линий терапии. Это может быть смена комбинации препаратов, добавление или исключение биологического компонента, а в некоторых случаях — рассмотрение других подходов, включая участие в клинических исследованиях.

Очень важно, что смена лечения — это не «провал» и не ошибка. Это нормальная часть пути.
Задача врача — не держаться за схему из принципа, а вовремя адаптироваться к тому, как ведёт себя болезнь здесь и сейчас.

И ещё один момент, который я всегда обсуждаю с пациентами: каждая смена лечения — это повод заново поговорить о целях. Иногда они остаются прежними, иногда — меняются. И это нормально. Главное, чтобы решения принимались осознанно и совместно, а не автоматически.

Д-р Роман Меирович:
Побочные эффекты — это тема, которая волнует пациентов не меньше, чем сам диагноз. И это абсолютно понятно. Хорошая новость в том, что лечение сегодня выглядит иначе, чем 10–15 лет назад, и возможности контроля побочных эффектов стали значительно шире.

Чаще всего мы сталкиваемся с утомляемостью, изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта, иногда с онемением или покалыванием в руках и ногах, особенно при определённых видах химиотерапии. При биологической терапии могут появляться кожные реакции, а при некоторых схемах — изменения давления или показателей крови.

Важно подчеркнуть: большинство этих эффектов предсказуемы. Мы заранее знаем, на что обращать внимание, и в большинстве случаев можем вмешаться на раннем этапе — изменить дозу, сделать паузу, подключить поддерживающее лечение. Очень редко бывает ситуация, когда пациент просто «должен терпеть».

Здесь большую роль играет контакт с врачом. Если человек молчит и терпит, побочные эффекты могут накапливаться и реально снижать качество жизни. Если же о них говорят вовремя, в большинстве случаев удаётся сохранить баланс между эффективностью лечения и повседневным функционированием.

Я всегда стараюсь донести до пациентов простую мысль: побочные эффекты — это не слабость и не жалобы «не по делу». Это часть информации, без которой невозможно правильно вести лечение. Наша цель — не только воздействовать на болезнь, но и сделать так, чтобы человек мог продолжать жить максимально полно в процессе терапии.

Д-р Роман Меирович:
Качество жизни — это не что-то второстепенное и не «бонус», если лечение идёт успешно. Это часть самой стратегии лечения. Иногда пациенты думают, что если терапия работает, то всё остальное нужно просто терпеть. Я с этим подходом не согласен.

В реальной практике мы постоянно оцениваем, как человек живёт на фоне лечения: может ли он работать, как он спит, есть ли силы на обычные дела, как он себя чувствует эмоционально. Эти вещи напрямую влияют и на переносимость терапии, и на готовность продолжать лечение.

Очень многое решается за счёт адаптации. Это может быть корректировка доз, изменение интервалов, подключение поддерживающей терапии, работа с болью, с утомляемостью, с побочными эффектами. Иногда небольшие изменения дают заметный эффект в повседневной жизни.

Важно и то, чтобы пациент чувствовал, что он не теряет контроль над ситуацией. Когда человек понимает, зачем он получает именно это лечение, какие есть альтернативы и что можно изменить при необходимости, уровень тревоги снижается, а качество жизни, как ни странно, часто улучшается.

Моя задача — не просто провести лечение по протоколу, а сделать так, чтобы оно вписывалось в жизнь человека настолько, насколько это возможно. Иногда это требует компромиссов, но именно они позволяют сохранять баланс между эффективностью и нормальной жизнью.

Д-р Роман Меирович:
Второе мнение — это нормальная и, на мой взгляд, здоровая часть процесса лечения. Оно не означает недоверие к врачу и не говорит о том, что что-то сделано неправильно. Чаще всего это способ для пациента лучше разобраться в ситуации и почувствовать уверенность в принятом решении.

Есть несколько ситуаций, когда второе мнение особенно полезно. Например, когда существует несколько возможных вариантов лечения и нет одного очевидного пути. Или когда болезнь ведёт себя не так, как ожидалось, и требуется пересмотр стратегии. Иногда пациент просто чувствует, что ему не хватает ясности — и это тоже достаточная причина.

Важно понимать, что второе мнение не обязательно должно привести к изменению плана лечения. Нередко оно подтверждает уже принятое решение — и это само по себе снижает тревожность. А в некоторых случаях действительно появляются новые нюансы или альтернативы, которые стоит обсудить.

Для меня самое важное, чтобы пациент чувствовал, что он понимает, что происходит и почему выбирается именно такой путь. Когда человек осознанно участвует в принятии решений, лечение проходит спокойнее и эффективнее — независимо от того, меняется план или остаётся прежним.