Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) – это злокачественное заболевание лимфатической системы (лимфатических узлов), развивающееся из так называемых клеток Березовского-Рида-Штернберга и клеток Ходжкина, происходящих от В-лимфоцитов. Причина заболевания неизвестна. Как правило, болеют люди молодого возраста (20-40 лет), среди детей заболевание встречается редко. Отличием от других видов лимфом является наличие в биоптате пораженного лимфатического узла вышеуказанных аномальных клеток.
На лимфому Ходжкина приходится около 6% всех злокачественных заболеваний среди детей. Болезнь может поражать детей любого возраста, но в группе до 5 лет встречается крайне редко. Мальчики, согласно статистическим данным, болеют чаще девочек.
Несмотря на всю тяжесть ситуации, в которой оказываются маленькие пациенты и их родители – выход есть! Ведь заболевание можно полностью вылечить. Основное – не терять драгоценное время, пройти современную и точную диагностику и попасть в руки настоящих специалистов. Одним из таких мест по праву считается Израиль. Специалисты отделения детской гематологии Tel Aviv Medical Clinic добились чрезвычайных успехов в лечении всех онкогематологических заболеваний у детей, в том числе и лимфогранулематоза.
Важной особенностью работы нашего отделения является пациентоориентированный подход к программе диагностики и лечения. То есть врачи в своих назначениях руководствуются не только шаблонными протоколами, а учитывают индивидуальные особенности каждого пациента, состояние его здоровья и пожелания относительно лечебно-диагностического процесса.
К лечению одного пациента привлекается целая мультидисциплинарная команда. В отделении работают не только детские гематологи, но и онкологи, лучевые терапевты, химиотерапевты, инфекционисты, реабилитологи, иммунологи, педиатры, психологи и другие специалисты, помощь которых может потребоваться больному ребенку.
Причины и разновидности лимфомы Ходжкина
К сожалению, истинных причин развития лимфогранулематоза на сегодняшний день неизвестно. Под действием какого-либо фактора происходит генетическая поломка в определенной популяции В-лимфоцитов крови, которые дают начало злокачественной линии клеток Березовского-Рида-Штернберга и Ходжкина. Они, в свою очередь, поселяются в лимфатических узлах и вызывают развитие лимфомы.
Факторы риска лимфогранулематоза:
- инфицирование вирусом Эпштейна-Барр (перенесенный инфекционный мононуклеоз в прошлом);
- первичные или вторичные иммунодефицитные состояния;
- отягощенный семейный анамнез относительно лимфогранулематоза (наличие этого заболевания у родственников).
В зависимости от гистологической картины выделяют 2 типа лимфомы Ходжкина (это важно определять, так как от типа зависит подбор препаратов для лечения болезни):
- Классическая лимфома Ходжкина – вариант нодулярного склероза (70–80% случаев), вариант смешанной клеточности, лимфоцитарной деплеции и обогащенный лимфоцитами. Большинство случаев классических вариантов диагностируются на ранних стадиях процесса, чаще всего поражаются верхние шейные лимфатические узлы. Общие симптомы часто отсутствуют.
- Неклассическая лимфома Ходжкина (нодулярная с преобладанием лимфоцитов) – очень редкая, поражаются периферические лимфоузлы, течение медленное и доброкачественное, страдает, как правило, одна группа лимфатических узлов. Хорошо поддается лечению, включая рецидивы.
Симптомы лимфогранулематоза у детей
Заподозрить болезнь у ребенка можно с помощью следующих признаков:
- Неспецифические общие симптомы – общая слабость, потеря веса и аппетита, длительная повышенная температура без видимой причины, кожный зуд.
- Устойчивое увеличение лимфатических узлов, когда не удается определить причины этого явления. Увеличиваться могут как периферические лимфоузлы (в этом случае их можно заметить или пропальпировать), так и внутренние (такую лимфаденопатию чаще всего обнаруживают случайно при УЗИ внутренних органов по другим причинам).
- Симптомы, связанные с внеузловыми (экстранодальными) поражениями опухолевым процессом – увеличение печени, селезенки, изменения в костях, мочевом пузыре, коже.
- Симптомы, связанные с увеличением внутренних лимфатических узлов – кашель, синдром верхней полой вены, одышка, метеоризм, запоры, непроходимость кишечника.
В клиническом течении лимфомы Ходжкина выделяют 4 стадии:
- Пораженный 1 лимфоузел или 1 анатомическая группа или имеются 1 экстранодальный очаг без поражения лимфатических узлов.
- Патологическим процессом поражены 2 или более анатомических группы лимфоузлов по одну сторону от диафрагмы, или стадия 1 или 2 для узловых поражений с ограниченным распространением патологического процесса на соседний экстранодальный орган.
- Пораженные лимфоузлы с обеих сторон от диафрагмы или лимфатические узлы выше диафрагмы плюс одновременное поражение селезенки.
- Наличие поражения отдаленного экстранодального органа, плюс любое поражение лимфоузлов.
Именно от стадии, на которой обнаружена болезнь, зависит прогноз, а также избранный комплекс лечебных мероприятий. Поэтому пациента с подозрением на лимфогранулематоз нужно тщательно обследовать, чтобы не пропустить ни одного пораженного лимфоузла или органа. В этом нашим специалистам помогает современная диагностическая аппаратура и новейшие методики медицинской визуализации, активно используемые в клинике детской гематологии ТАМС.
Методы современной диагностики лимфомы Ходжкина
Заподозрить лимфому Ходжкина можно на основе вышеописанных симптомов, но для подтверждения диагноза требуется биопсия пораженного лимфатического узла или другого органа и гистологическое исследование полученного материала. Важно знать, что все материалы после биопсии наших пациентов отправляют для ревизии в лучшие патогистологические лаборатории Израиля. Благодаря таким проверкам мы точно уверены в правильности диагноза и соответствия подобранной схемы лечения.
Специфической гистологической находкой в образце тканей при лимфогранулематозе являются клетки Березовского-Рида-Штернберга и клетки Ходжкина, что позволяет верифицировать диагноз со 100% точностью. Сразу после гистологического исследования проводят иммуногистохимическое исследование биоптата, позволяющее различить различные типы рецепторов на поверхности злокачественных клеток и подобрать на основе этих данных наиболее эффективную схему терапии.
Любая инвазивная процедура, в том числе биопсия, у детей выполняется по стандартам мировой педиатрической практики под седацией или общим обезболиванием, чтобы маленькие пациенты не испытывали боли, страха или иного психологического дискомфорта.
Всем пациентам обязательно выполняют общий анализ крови и другие исследования при необходимости. К сожалению, периферическая кровь реагирует на заболевание только у 10-15% пациентов, у остальных остается без изменений, что не позволяет диагностировать болезнь при профилактических осмотрах.
При трепанобиопсии костного мозга изменения также наблюдаются относительно редко – у 6% пациентов можно увидеть в пунктате костного мозга специфические лимфомные клетки.
Следующим этапом после гистологического подтверждения диагноза являются визуализационные исследования, позволяющие просканировать каждый квадратный сантиметр организма и найти все пораженные лимфоузлы и экстранодальные очаги или констатировать отсутствие таких. С этой целью используют КТ с контрастированием, МРТ с контрастированием, ПЭТ-КТ, цифровую рентгенографию.
Перед началом лечебной программы обязательно выполняют функциональные исследования сердца и легких, почек, так как нужно убедиться, что функция этих органов не нарушена.
При поражении определенных экстранодальных органов могут потребоваться некоторые другие обследования. Например, гастроскопия, торакоскопия, лапароскопия, УЗИ органов брюшной полости, почек, пункция спинномозгового канала и анализ ликвора и т.д.
Прогноз при лимфоме Ходжкина у детей
Согласно данным современных гематологических клиник, 87% пациентов с установленным диагнозом лимфогранулематоза живут 5 лет и больше. 5-летняя выживаемость зависит от стадии болезни, на которой ее обнаружили. Так, при 1 стадии – 5-летняя выживаемость составляет 94%, при 2 – 91%, 3 и 4 – 81%.
Таким образом, прогноз при лимфогранулематозе зависит от стадии, на которой обнаружено заболевание. Одним из преимуществ лечения в медицинском центре ТАМС является ранняя и точная диагностика с применением современного диагностического оборудования, поэтому у наших пациентов отличные показатели выздоровления и последующей длительной жизни без рецидивов.
Современное лечение лимфогранулематоза
При составлении плана лечения маленького пациента с лимфогранулематозом врачи нашего медицинского центра руководствуются двумя основными принципами. Первый: лечение проходит с учетом только лучших мировых протоколов терапии, основанных на принципах доказательной медицины. Второй: вся медицинская помощь является персонализированной, то есть специалист не использует шаблон одной схемы лечения для всех, а процедуры и препараты подбираются индивидуально, с учетом возраста ребенка, состояния его здоровья, стадии болезни, пожеланий родителей, данных гистологического, иммуногистохимического исследования и т.д.
Химиотерапия
Это основной метод лечения лимфомы Ходжкина. Суть методики заключается в системном применении лекарственных средств, обладающих способностью препятствовать размножению или уничтожать полностью злокачественные клетки. Основным недостатком химиотерапии является то, что препараты влияют не только на опухолевые, но и на здоровые клетки в организме, приводя к их разрушению. Именно с этим и связаны основные побочные действия химиотерапии. Специалисты ТАМС используют только проверенные и качественные химиопрепараты известных мировых производителей.
Современные схемы химиотерапии при лимфоме Ходжкина у детей:
- BEACOPP: блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин и преднизон.
- Stanford V: доксорубицин, винбластин, хлорметин, винкристин, блеомицин, этопозид и преднизон.
- OEPA: винкристин, этопозид, преднизон и доксорубицин.
- COPDAC: циклофосфамид, винкристин, преднизон и дакарбазин.
Онкологические детские центры постоянно находятся в поиске новых более эффективных и более безопасных химиопрепаратов, поэтому протоколы лечения будут со временем изменяться и совершенствоваться. Наши врачи следят за всеми новостями и рекомендациями в этой области, чтобы быстро и эффективно внедрять в практику инновации.
Лучевая терапия
В прошлом каждый курс лечения лимфогранулематоза включал курс лучевой терапии, но с внедрением современных протоколов химиотерапии и других препаратов биологического действия лучевая терапия нужна далеко не всем пациентам. Ее используют только в определенных случаях, когда ответ на лечение препаратами первой линии неполный.
Существует 2 вида лучевой терапии:
- Дистанционная (именно такой вид используется при лимфогранулематозе) – когда источник излучения находится вне организма. С этой целью используются аппараты – современные линейные ускорители. Чем новее прибор – тем безопаснее. Наши пациенты имеют доступ только к качественным и безопасным аппаратам экспертного класса, поэтому могут быть уверены в эффективности курса лечения и минимальных побочных эффектах.
- Контактная (брахитерапия) – когда радиоактивный материал помещают в капсулу и имплантируют непосредственно в ткань опухоли. Таким образом, удается уменьшить до минимума негативное влияние ионизирующего излучения на окружающие здоровые клетки, при этом достичь максимального лечебного действия в зоне новообразования. При лимфогранулематозе брахитерапия почти не используется.
Таргетная терапия и иммунотерапия
Этот вид иммунотерапии (биологической терапии) используется при некоторых вариантах лимфомы Ходжкина. Препараты для таргетной терапии оказывают целенаправленное действие, они «обучены» воздействовать на определенные точки злокачественных клеток, блокируя их размножение или функционирование. В результате такого воздействия опухолевая клетка быстро погибает. Существенным преимуществом этого класса препаратов является их избирательность действия, то есть они не влияют на здоровые клетки, в отличие от классической химиотерапии. Примеры препаратов для таргетной терапии – брентуксимаб, пембролизумаб.
Иммунотерапия при лимфомах имеет несколько разновидностей. Кроме таргетных препаратов, существуют различные моноклональные антитела, ингибиторы контрольных точек иммунного ответа, терапия CAR-T-клетками, низкомолекулярные ингибиторы.
Терапия CAR-T-клетками – это последняя инновация в борьбе с онкогематологическими заболеваниями, в том числе и с лимфомами. Для изготовления такого лекарства нужна сверхсовременная генно-инженерная лаборатория и высококвалифицированный персонал. Для каждого пациента CAR-T-клетки производятся в индивидуальном порядке. Для этого у больного сначала отбирают образец крови, из которого отделяют Т-клетки. Далее эти лейкоциты путем генной инженерии модифицируют таким образом, чтобы на их поверхности появились химерные антигенные рецепторы (CAR) в соответствии с типом опухолевых клеток, обнаруженных у этого же пациента. Далее такие «модернизированные» клетки размножают клонированием и возвращают обратно в кровь больного, где они активно «выслеживают» злокачественные клетки и уничтожают их.
Трансплантация стволовых гемопоэтических клеток
Пересадка костного мозга, или трансплантация стволовых гемопоэтических клеток – это современный метод лечения онкогематологических заболеваний. Он не является одним из основных методов лечения лимфомы Ходжкина, но может применяться при отсутствии ответа на терапию первой линии.
Трансплантация может быть аутологичной, когда донором является пациент до начала всего курса лечения, и аллогенной, когда донором выступает родственник или любой другой человек, подошедший по определенным параметрам.
Процедура трансплантации стволовых гемопоэтических клеток сложная, требует применения современного оборудования, квалифицированных врачей, имеющих опыт в этой сфере медицины, поэтому доверять нужно только проверенным специалистам и медицинским учреждениям. Одним из них является отделение детской онкогематологии Tel Aviv Medical Clinic.
