פודקאסט עם ד״ר אורית גוטפלד – קרינה אונקולוגית מתי ולמה

ד״ר גוטפלד:

זו אחת השאלות הראשונות שאני שומעת, וזה לגמרי מובן. המילה “קרינה” מעוררת הרבה פחד, אבל חשוב לעשות כאן סדר.

בזמן הטיפול עצמו – הקרינה לא כואב. המטופל שוכב, המכשיר עובד, ולא מרגישים את הקרינה בזמן אמת. אין כאב, אין תחושה מיוחדת. זה די דומה לבדיקת הדמיה כמו MRI. 

אבל הקרינה יכולה בהחלט לגרום לתופעות לוואי כלליות, כגון חולשה ועייפות, וגם לתופעות ייחודיות בהתאם לאזור המטופל. תופעות הלוואי לרוב לא מופיעות מיד אלא בהדרגה לאורך הטיפול. רוב תופעות הלוואי חולפות בהדרגה לאחר סיום הטיפול, אך לקרינה עלולים להיות גם  נזקים ארוכי טווח. 

חשוב להדגיש שהקרינה של ימינו לא דומה למה שהיה לפני שנים. הטכנולוגיה הרבה יותר מדויקת, אנחנו יודעים לכוון טוב יותר לאזור הגידול ולשמור ככל האפשר על הרקמות הבריאות סביבו. זה מאפשר להפחית משמעותית את תופעות הלוואי ומצמצם מאד את הפגיעה באיכות החיים של המטופלים.

ד״ר גוטפלד:
זו שאלה שאני שומעת די הרבה. מטופלים מגיעים אליי אחרי שנאמר להם שהם צריכים טיפול קרינתי, והדבר הראשון שהם שואלים הוא: “אבל למה לא ניתוח?”

התשובה תלויה בכמה גורמים.
קודם כול במיקום הגידול. יש אזורים בגוף שבהם ניתוח עלול לפגוע בתפקוד חשוב — דיבור, בליעה, נשימה או תפקוד נוירולוגי. במצבים כאלה, קרינה יכולה לתת שליטה טובה במחלה בלי המחיר התפקודי של ניתוח.

יש גם מצבים שבהם הגידול עצמו, או החולה, אינם מתאימים לניתוח — בגלל גודל הגידול, המיקום או הפיזור שלו, או בשל מצבו הכללי ומחלות הרקע של המטופל.
במקרים אחרים, הקרינה פשוט נותנת תוצאה דומה לניתוח, וחוסכת התערבות פולשנית.

ההחלטה מתקבלת בדיון רב־תחומי, ביחד עם כירורגים, אונקולוגים קרינתיים ורפואיים, רדיולוגים ואנשי מקצוע נוספים. זו לא החלטה של רופא בודד, אלא הסתכלות כוללת מכמה נקודות מבט על מצבו של החולה והחלטה משותפת על דרך הפעולה הנכונה ביותר עבורו.

ד״ר גוטפלד:
כשמטופלים שומעים “טיפול קרינתי” הם לעיתים מדמיינים שיטה אחת אחידה.
בפועל, יש מגוון רחב של סוגי קרינה, והבחירה ביניהם נעשית לפי סוג הגידול, המיקום שלו, שלב המחלה, ומטרת הטיפול.

הטיפול השכיח ביותר הוא קרינה חיצונית, שמתאימה למגוון גדול של מחלות אונקולוגיות – כמו סרטן השד, סרטן הערמונית, גידולי ראש וצוואר, גידולים גינקולוגיים, גידולי עור ועוד.

יש שיטות שונות של קרינה חיצונית שמאפשרות לנו לעצב את שדה הקרינה בצורה מדויקת:
טכנולוגיות כגון  IMRT ו-VMAT מאפשרות להתאים את הקרינה לצורת הגידול ולשמור ככל האפשר על איברים בריאים סמוכים.
שיטות אלה נמצאות בשימוש יומיומי במכוני הקרינה, ומהוות את הבסיס לטיפול המודרני כיום.

במקרים מסוימים אנחנו משתמשים ברדיותרפיה סטריאוטקטית.
זהו טיפול מדויק מאוד, שניתן במספר קטן של מנות במינון גבוה, ומתאים בעיקר לגידולים קטנים וממוקדים –במוח, בריאות, בכבד, בעצמות ובאברים נוספים.
המטרה כאן היא פגיעה ממוקדת בגידול, תוך צמצום מירבי של החשיפה לקרינה של הרקמות הבריאות.

יש גם טיפולים שבהם הקרינה ניתנת מבפנים, מקרוב, ואז זה נקרא ברכיתרפיה.
בטיפול זה מקור הקרינה ממוקם בתוך האיבר או סמוך מאוד לגידול, ומאפשר לנו לתת מנת קרינה גבוהה לגידול עצמו. ברכיתרפיה נמצאת בשימוש נרחב מאד בגידולים גינקולוגיים, וגם בסרטן הערמונית ובמצבים נבחרים נוספים.

חשוב לי גם לדייק לגבי טיפולים שמוזכרים לאחרונה לעתים קרובות, כמו טיפול בפרוטונים או טיפול ביוני פחמן. טיפולים אלה אינם זמינים כיום בישראל כטיפול קליני שגרתי.
יש בעולם מספר מצומצם של מרכזי טיפול בקרינת פרוטונים או חלקיקים כבדים אחרים, ובמקרים נבחרים מטופלים מופנים אליהם. המרכז הרפואי תל אביב נבחר על ידי משרד הבריאות להקים את המרכז הארצי לקרינת פרוטונים. תהליך הבנייה וההקמה של המרכז נמצא כעת בעיצומו ואנחנו מקווים שתוך זמן לא רב נוכל להציע את הטיפול הייחודי לאלו הזקוקים לו, בעיקר לילדים הזקוקים לטיפול קרינתי ולמבוגרים במצבים מיוחדים. 

טכנולוגיות מתקדמות נוספות כוללות קרינה על ידי MR LINAC – מאיץ מונחה MRI, שמאפשרת דיוק רב יותר במתן הטיפול ומעקב בזמן אמת אחר מיקום הגידול במהלך ההקרנה. 

מה שחשוב להבין הוא זה: השאלה המרכזית היא לא איזה טיפול נשמע הכי חדש או הכי מתקדם, אלא איזה טיפול מתאים למטופל, למחלה שלו, ולמטרה שלשמה ניתן הטיפול – ריפוי, שליטה במחלה או הקלה בתסמינים.

ד״ר גוטפלד:

כימותרפיה וקרינה הן טיפולים שונים עם מטרות שונות. כימותרפיה פועלת על הגוף כולו, בעוד שקרינה היא טיפול מקומי, שמכוון לאזור מסוים.

יש מצבים שבהם קרינה לבדה מספיקה כדי להשיג את המטרה הטיפולית.
יש מצבים שבהם היא משולבת עם כימותרפיה, כדי לחזק את האפקט שלה ויש גם מצבים שבהם אין לקרינה תפקיד בכלל, והטיפול העיקרי הוא תרופתי.

מה שחשוב להבין הוא שאין פה “טיפול חזק” מול “טיפול חלש”.
יש התאמה בין סוג המחלה, השלב שלה, והמטרה של הטיפול וכשמטופל מקבל המלצה לקרינה, זה לא אומר שוויתרו על טיפולים אחרים, אלא שבחרו במה שנותן את הסיכוי הטוב ביותר במצב הנתון.

ד״ר גוטפלד:
הרבה מטופלים שומעים את המונחים האלה ולא באמת מבינים מה ההבדל, וזה לגמרי טבעי.

קרינה חיצונית ‘רגילה’, קונבנציונלית, היא השיטה הנפוצה ביותר. זה טיפול שניתן במנות יומיות קטנות לאורך זמן, לרוב בין שבוע למספר שבועות.

קרינה ‘ממוקדת’, סטראוטקטית, היא קרינה חיצונית שניתנת במספר מנות מצומצם (בין מנה בודדת לשש מנות), כאשר בכל פעם ניתנת מנת קרינה גבוהה. טיפול מסוג זה מחייב דרגת דיוק גבוהה מאד. זו קרינה שמתאימה לגידולים קטנים במוח, בריאות, בכבד, בעמוד השדרה ובאיברים נוספים, והיא מאפשרת פגיעה מקסימלית בגידול תוך צמצום החשיפה לקרינה של הרקמות הבריאות סביבו

לא כל מטופל מתאים לקרינה ממוקדת, ולא כל גידול דורש את זה. הבחירה תלויה בגודל הגידול, במיקום שלו, ובמרחק שלו מאיברים רגישים.

ד״ר גוטפלד:
אם משווים את הקרינה של היום למה שהיה לפני עשר או עשרים שנה – זה עולם אחר. לא רק ברמת המכשור, אלא גם בדרך שבה אנחנו מתכננים את הטיפול.

היום יש לנו הדמיות מדויקות יותר, תוכנות תכנון מתקדמות, ויכולת לבצע הדמיה בזמן אמת כדי להבטיח ביצוע מדויק של הטיפול. כל זה מאפשר לנו לתת מינון מדויק יותר לגידול עצמו, ובמקביל להפחית תופעות לוואי.

בפועל, זה אומר שלמטופלים רבים הטיפול נסבל יותר והסיכוי להשיג שליטה טובה במחלה גבוה יותר ממה שהיה בעבר. 

אבל חשוב לי להדגיש: הטכנולוגיה היא כלי. ההחלטה איך ומתי להשתמש בה תמיד נשענת על שיקול קליני, ולא רק על “מה הכי חדש”.

ד״ר גוטפלד:
בפגישה הראשונה אני קודם כול מקשיבה. שומעת מה המטופל כבר יודע, מה נאמר לו, ומה הכי מטריד אותו בשלב הזה.

אנחנו עוברים יחד על האבחנה, על הבדיקות שכבר נעשו, ועל ההמלצות שניתנו עד עכשיו. אני מסבירה למה הומלץ טיפול קרינתי, מה המטרה שלו, ואיך הוא משתלב בתוכנית הכוללת.

זה גם המקום לשאול שאלות.
אין שאלה “קטנה מדי” או “מאוחרת מדי”.
המטרה של הפגישה הזו היא לצאת עם הבנה ברורה של התהליך, ולא רק עם תאריך התחלה לטיפול.

ד״ר גוטפלד:
אין שני טיפולי קרינה זהים, גם אם האבחנה נשמעת דומה. התאמת הטיפול מתחילה הרבה לפני הקרינה עצמה.

אנחנו בונים את התוכנית על בסיס בדיקות הדמיה עדכניות, מיקום מדויק של הגידול, והקשר שלו לאיברים סמוכים.

אבל זה לא רק עניין טכני. אנחנו לוקחים בחשבון גם את הגיל, המצב הכללי, מחלות רקע, וטיפולים קודמים שהמטופל עבר. המטרה היא למצוא את האיזון: לתת מינון מספיק יעיל לגידול, ובמקביל לשמור ככל האפשר על הרקמות הבריאות.
זו עבודה מדויקת, שמתבצעת בצוות – רופאים, פיזיקאים רפואיים ורנטגנאי קרינה – ולא פעולה של אדם אחד. זה תהליך רב שלבי שדורש דיוק ותיאום רב ולאורכו יש נקודות בקרה רבות.

השלב הראשון בתכנון הקרינה נקרא סימולציה. זו סריקה, לרוב סריקת סיטי, אך לעתים סריקת MRI, שמתבצעת במנח בו יינתן הטיפול. לכל אזור טיפול יש מנחים ואמצעי קיבוע ייחודיים לו. הרעיון הוא להבטיח מנח יציב וניתן לשחזור מדויק לצורך הטיפול עצמו. הסריקה שבוצעה בסימולציה מועברת למערכת תכנון טיפול, שבה הרופא המטפל משרטט את אזורי הגידול ואת האיברים הבריאים הסמוכים ומגדיר את מנות הקרינה הנדרשות לכל אזור. השרטוט והמרשם לקרינה מועברים לפיזיקאי רפואי שאחראי לתכנון הטיפול. מפת הקרינה מועברת לאישור הרופא המטפל ולאחר מכן עוברת בדיקה ובקרה נוספת. עם סיום התהליך, המטופל מוזמן לתחילת הטיפול.  

ד״ר גוטפלד:
זה משתנה, ואין תשובה אחת שמתאימה לכולם. יש טיפולים קצרים שנמשכים כמה ימים או שבוע – שבועיים, ויש טיפולים שנפרסים על פני מספר שבועות. כל טיפול יומי (נקרא ‘פרקציה’) נמשך דקות ספורות. 

חשוב להבין שהמפגש עצמו לא ארוך. ברוב המקרים מדובר בכמה דקות של טיפול, אבל ההגעה היומיומית וההתמדה הן חלק מהתהליך. בפגישה הראשונה אני תמיד מסבירה מראש כמה זמן צפוי הטיפול להימשך, כדי שהמטופל יוכל להיערך לזה מבחינת עבודה, משפחה ושגרה.

ד״ר גוטפלד:
ברוב המקרים אין צורך בהכנות מיוחדות. אם נדרשת הזרקת חומר ניגוד לסימולציה, תתבקש להגיע לסימולציה בצום של מספר שעות. לפעמים יש הנחיות פשוטות, כמו להגיע עם שלפוחית מלאה או ריקה, תלוי באזור הטיפול.

הטיפול לא מצריך אשפוז, וברוב המקרים אפשר להמשיך בשגרה רגילה. אם יש משהו מיוחד שצריך לדעת, אנחנו משתדלים לומר זאת מראש. המטרה היא שלא יהיו הפתעות באמצע הדרך.

ד״ר גוטפלד:
סיום הקרינה הוא לא סוף הקשר, אלא שלב נוסף בתהליך. אחרי הטיפול אנחנו ממשיכים במעקב מסודר, שכולל בדיקות, הדמיות ומפגשים תקופתיים.
המטרה היא גם לבדוק האם הטיפול השיג את מטרתו וגם להעריך את תופעות הלוואי ונזקי הטיפול ולסייע בהתמודדות עמם כמידת האפשר. 

חשוב להיות במעקב ולא “להיעלם”. המעקב מותאם לכל מטופל לפי סוג הגידול, אזור הטיפול והטיפולים הנוספים שהוא מקבל.

לא תמיד המעקב יתבצע במכון הקרינה. חשוב לוודא עם סיום הטיפול שיש כתובת ברורה למעקב. זה גם השלב שבו הרבה מטופלים מרגישים צורך לשאול שאלות חדשות, שלא עלו קודם וזה טבעי לגמרי.

ד״ר גוטפלד:

אין לשאלה הזו תשובה אחידה כמובן.

שיעור ההצלחה תלוי בסוג הגידול, בשלב שבו הוא מאובחן, במיקום שלו ובשאלה אם הקרינה ניתנת לבד או כחלק מטיפול משולב.

במהלך הייעוץ אני משתדלת להסביר בצורה כנה מה אנחנו יודעים מהספרות הרפואית, אבל גם מה זה אומר בפועל עבור המטופל הספציפי שיושב מולי.

חשוב לי להדגיש: אנחנו לא מדברים רק על “הצלחה” במובן של היעלמות הגידול , אלא גם על איכות חיים ותפקוד לאורך זמן.

ד״ר גוטפלד:
זו שאלה שעולה הרבה, וחשוב לדייק בה.

הטיפול הקרינתי עצמו מתבצע תמיד במסגרת ציבורית בבית החולים. הקרינה ניתנת באותם מכשירים, לפי אותם פרוטוקולים רפואיים, ואין הבדל באיכות הטיפול.

ההבדל הוא בשלב הייעוץ והליווי.
במסגרת פרטית, מטופלים פונים לייעוץ כדי להבין לעומק את ההמלצה שקיבלו, לבחון חלופות, או לעשות סדר לפני שמתחילים טיפול.

ד״ר גוטפלד:

אני תמיד אומרת למטופלים להסתכל על כמה דברים יחד: הניסיון של הצוות, ההתמחות בגידול הספציפי, זמינות המכשור, ובעיקר — התקשורת. מטופל צריך להרגיש שהוא מבין את התהליך, שיש לו למי לפנות, ושהשאלות שלו מקבלות מענה.
לא רק “איפה המכשיר הכי חדש”, אלא איפה יש צוות שמכיר את התחום לעומק ומלווה באמת.

ד״ר גוטפלד:

חוות דעת שנייה היא לא סימן לחוסר אמון, אלא חלק טבעי מקבלת החלטות רפואיות. אם משהו לא ברור, אם יש התלבטות בין כמה אפשרויות, או אם ההמלצה מרגישה לכם לא שלמה — זה בדיוק הזמן לעצור ולבקש עוד חוות דעת. 

לפעמים חוות דעת שנייה מאשרת את מה שכבר נאמר ולפעמים היא מוסיפה זווית אחרת שעוזרת לדייק את הבחירה.

המטרה היא אחת: שהמטופל יקבל את ההחלטה המתאימה לו ביותר וירגיש שלם עמה.

חשוב גם להדגיש, שהחלטה על טיפול תמיד צריכה להתקבל לאחר התייעצות עם מומחה ולא על פי מה שרשום באתר כזה או אחר. כל מקרה הוא ייחודי ושום כלי AI לא יעזור לבנות תכנית טיפולית נכונה.