Рак шейки матки

Рак шейки матки – злокачественное образование, формирующееся в области слизистой оболочки шейки матки. Гистологически проявляется в двух формах: плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Второй вариант наблюдается реже (10-20%), чем первый (70-80%). Опухоль чаще встречается у женщин среднего возраста (35-60 лет), в 20% случаев – у пациенток 65+, в молодом возрасте – гораздо реже, но протекает более агрессивно. К сожалению, рак шейки матки диагностируется намного чаще, чем другие онкопроцессы: входит в тройку самых распространенных наряду со злокачественными опухолями молочных желез и легких.

Опухоль может возникнуть в канале шейки и на внешней слизистой оболочке, покрывающей шейку, которая выступает во влагалище. У большинства пациенток злокачественный процесс на протяжении длительного времени локализуется в малом тазу. По мере роста опухоли последняя прорастает в свод, потом в стенку влагалища и распространяется вниз. Это так называемый влагалищный вариант распространения (10% клинических случаев). Также новообразование может «продвигаться» вверх, вызывая появление рака матки, симптомы которого схожи с поражением шейки. Наиболее частым вариантом считается прорастание опухоли в околоматочную клетчатку по типу инфильтрации (60% клинических случаев).

Большое количество смертей от рака шейки матки регистрируется в странах с низким и средним уровнем ресурсов. Израиль, к счастью, не входит в этот перечень. Здешние онкологи с мировым именем уже на протяжении многих лет успешно лечат пациенток с диагнозом рак шейки матки, причем в более чем 30% случаев диагнозы, поставленные в странах постсоветского пространства, не подтверждаются. 

В клинике Tel Aviv Medical Clinic работают лучшие онкогинекологи и хирурги Израиля, которые помогли победить заболевание уже многим пациенткам. Быстрая и качественная постановка диагноза или его опровержение, подбор необходимого объема хирургического вмешательства, разработка индивидуального плана лечения, проведение клинических исследований – все это позволяет сделать медицинскую помощь комплексной и увеличить шансы на победу над болезнью.

Мы предлагаем нашим пациентам:

• Получение консультации лучших онкологов Израиля.
• Большой опыт специалистов клиники ТАМС и новейшее диагностическое оборудование позволяет точно определить стадию заболевания и вид опухоли, от чего зависит дальнейшая схема лечения и прогноз.
• Возможность проведения органосберегающих операций и использование робот-ассистирующей хирургии, что позволяет сохранить пациенткам высокое качество жизни.
• Использование новейшего оборудования для лечения онкопроцессов гинекологической сферы: аппарат для проведения брахитерапии HDR Bravos, робот-хирург последнего поколения DaVinci Xi, устройства для лучевой терапии, оснащенные линейными ускорителями и специальными компьютерными системами.
• Лечебная программа предусматривает использование химиопрепаратов нового поколения.
• Каждый пациент может принять участие в клинических исследованиях.
• В клинике ТАМС работают специалисты разного направления: онкологи, гинекологи, эндокринологи, хирурги, лучевые терапевты, химиотерапевты, что обеспечивает мультидисциплинарный подход к каждому пациенту.
• В клинике поддерживается комфортная атмосфера, что позволяет женщинам быстрее восстанавливаться после оперативных вмешательств, организован уютный стационар.

Причины рака шейки матки

Спорадический характер рака шейки матки говорит о том, что его возникновение не имеет никакой связи с известными наследственными синдромами. Основной причиной называют инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). В большинстве случаев речь идет о 16-ом и 18-ом серотипах. Эти штаммы считаются самыми агрессивными. Причем могут провоцировать развитие не только рака шейки матки, но и опухолей других органов и систем.

Заражение происходит при тесном контакте с инфицированным эпителием, поэтому основные пути инфицирования – половой и контактно-бытовой. Человек может быть заражен одновременно несколькими штаммами ВПЧ. Только каждый третий вирусоноситель избавляется от вируса, но это происходит на протяжении длительного периода времени – 6-12 месяцев. 

Когда ДНК вируса объединяется с геном клетки человека, развивается дисплазия или неоплазия (чаще наблюдается в области эпителия шейки матки). В результате могут возникать как доброкачественные, так и злокачественные изменения со стороны шейки матки, но важно помнить, что даже доброкачественные опухоли со временем склонны к малигнизации. Также важно знать, что огромное влияние имеет не факт нахождения ВПЧ в организме, а длительность его пребывания там.

Статистика говорит о следующем:

• 25% – случаи рака шейки матки без вирусной инфекции;
• 55% – у пациентов был выявлен 16-ый серотип ВПЧ;
• 15% – был обнаружен 18-ый серотип ВПЧ;
• 5% – иные штаммы ВПЧ.

Рак шейки матки, причины развития которого мы рассмотрели, развивается по следующему сценарию:

1. Вирус проникает в клетки шейки матки, инфицируя их.
2. Спустя несколько недель вирус ВПЧ размножается, происходит распространение инфекционного процесса на близлежащие клетки и ткани.
3. В 90% случаев на протяжении 2 лет иммунная система организма человека сама уничтожает вирус.
4. Если не происходит самоизлечения, что зависит от ряда факторов, на протяжении ближайших 10-20 лет вирус проникает в более глубокие слои, провоцируя рост опухоли.

Перед раком шейки матки развивается ряд других патологических состояний – предраковых. К предраковым заболеваниям относят: дисплазию, лейкоплакию, эритроплакию, аденоматоз. От неоплазии или дисплазии шейки матки до рака может проходить более 10 лет. Все это время человек не имеет абсолютно никаких жалоб. 

Также существует перечень факторов риска рака шейки матки:

• Курение. У курящих пациенток рак шейки матки диагностируется в несколько раз чаще, чем у некурящих. Ароматические амины и углеводороды, которые разносятся по организму при курении, поступают в кровь и позднее обнаруживаются даже в цервикальной слизи. Это, с одной стороны, приводит к нарушению ДНК клеток эпителия под воздействием канцерогенных веществ, а с другой – к угнетению работы иммунной системы организма.
• Нерациональное питание. Злоупотребление фаст-фудом, алкоголем, жареной и жирной пищей, а также сниженное количество овощей и фруктов в рационе может провоцировать развитие опухолевых процессов.
• Ожирение. Статистика говорит о том, что у женщин с чрезмерным весом в разы увеличивается риск развития аденокарциномы шейки матки. 
• Длительный прием КОК. Здесь рассматривается взаимосвязь именно с длительностью приема оральных контрацептивов. Чем дольше по времени женщина принимает КОКи, тем выше вероятность развития онкологических процессов. Также важно помнить о том, что подобные препараты не должны приниматься без контроля врача-гинеколога.
• Половая жизнь. Если у женщины за время ее половой жизни было более 10 половых партнеров, шанс заболеть увеличивается в 3 и более раз. Также на возможность развития рака влияет частота смены сексуальных партнеров в течение года, ранее начало половой жизни.
• Ранняя беременность и большое количество родов. Считается, что гормональные изменения, которые возникают у беременных, делают цервикальную слизь более чувствительной к разного рода инфекциям, в том числе и ВПЧ.
• Иммунодефицит. Состояние иммунитета играет огромную роль в борьбе с вирусами. Иммунодефицит может развиваться на фоне приема ряда препаратов для лечения дерматологических, аутоиммунных заболеваний, после трансплантации органов.
• ЗППП. Некоторые заболевания, передающиеся половым путем, часто протекают бессимптомно, и пациентка может на протяжении длительного времени даже не догадываться, что больна. Но при этом инфекции провоцируют хроническое воспаление шейки матки, которое, в свою очередь, приводит к диспластическим изменениям со стороны эпителия.

Рак шейки матки: симптомы

На протяжении длительного времени заболевание может никак себя не проявлять. О своем диагнозе пациентки часто узнают на очередном диспансерном осмотре. Если рак распространяется, могут возникать кровянистые выделения во время полового акта и обильные водянистые бели. Обычно пациентка говорит, что «как будто вода течет, прям много». Гнойные выделения не характерны для рака шейки матки. 

Боль – также довольно поздний симптом онкологии. Сперва он возникает внизу живота и во влагалище (ощущение покалывания внутри), позже распространяется на область поясницы, в промежность, на бедро (чаще левое). Это говорит о том, что новообразование затрагивает ближайшие ткани и органы, нервные стволы. При расположении опухоли в области цервикального канала может возникать схваткообразная боль, которая связана с сужением самого канала и невозможностью выхода выделений, накопленных выше места стеноза.

Возможные осложнения рака шейки матки:

• маточное кровотечение;
• нарушение процессов мочеиспускания и дефекации за счет сдавливания опухолью;
• образование свищей между влагалищем и мочевым пузырем или прямой кишкой и влагалищем;
• наличие крови в моче;
• присоединение воспалительного процесса;
• перфорация стенки матки;
• некроз;
• почечная недостаточность (олигурия, повышение артериального давления, отеки, одышка, кашель, слабость, судороги и т.д.).

Современные методы диагностики

Рак шейки матки, диагностику которого можно за несколько дней пройти в клинике ТАМС, требует комплексного подхода. В первую очередь врач проведет гинекологический осмотр в зеркалах и бимануальное обследование, пальпацию органов брюшной полости и лимфатических узлов, пальпацию молочных желез, перкуссию и аускультацию легких. Далее будут назначены лабораторные и инструментальные методы обследования. Специалисты клиники ТАМС используют новейшее оборудование для обследования пациентов, что позволяет в максимально сжатые сроки верифицировать диагноз, подобрать верную тактику лечения и оценить прогноз при раке шейки.

Лабораторные методы

Всем пациенткам с раком шейки матки назначаются следующие анализы:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• анализ крови на сахар;
• развернутая коагулограмма;
• общий анализ мочи;
• уровень антигена плоскоклеточного рака – SCCА (исследуется сыворотка крови).

Цитологическое исследование – метод диагностики, позволяющий выявить рак шейки матки на различных стадиях развития. Этот анализ еще называют ПАП-тестом. Высокая чувствительность теста позволяет выявить атипичные клетки, что указывает на наличие изменений в плоском или железистом эпителии. Также рекомендует провести ВПЧ скрининг для выявления онкопатогенных штаммов вируса.

Инструментальные методы

Основным инструментальным методом диагностики является расширенная кольпоскопия. Этот метод позволяет определить все участки, которые кажутся врачу подозрительными при отсутствии экзофитного (наружу) роста опухоли. С помощью кольпоскопа, оснащенного оптической системой высокого разрешения и хорошим освещением, специалист проводит осмотр наружных половых органов и шейки матки. Преимущества процедуры заключаются в неинвазивности и отсутствии болезненных ощущений.

Во время кольпоскопии проводится биопсия – берется кусочек ткани для дальнейшего гистологического исследования. Для забора биоматериала в клинике ТАМС могут использоваться радиоволновые или лазерные технологии, что делает процедуру менее неприятной по ощущениям и более быстрой для пациента. После биопсии полученный биоматериал отправляется в лучшие патогистологические лаборатории Израиля, где работают специалисты с мировыми именами.

Другие инструментальные исследования при раке шейки:

• УЗИ органов малого таза и брюшной полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичной области;
• КТ/МРТ органов малого таза с в/в контрастированием;
• ПЭТ или ПЭТ-КТ;
• цистоскопия – рекомендуется, если размер новообразования превышает 4 см, опухоль переходит на передний свод влагалища или имеются жалобы со стороны мочевого пузыря;
• ректороманоскопия – рекомендуется, если размер новообразования превышает 4 см, опухоль переходит на задний свод влагалища или имеются жалобы со стороны кишечника;
• рентген грудной клетки – при подозрении на наличие метастазов;
• сцинтиграфия костей скелета;
• КТ/МРТ головного мозга – при подозрении на наличие метастазов.

Генетическая диагностика

У пациентов клиники ТАМС есть возможность пройти ряд молекулярно-генетических тестов. Это метод диагностики, позволяющий с высокой точностью определить наличие мутаций на уровне ДНК в клетках опухоли. В результате подбираются наиболее эффективные препараты таргетной терапии, воздействующие непосредственно на данный вид опухоли.

Анализ проводится непосредственно в ТАМС, что очень удобно для пациентов. Результат готов уже через несколько дней. В области проведения молекулярно-генетических тестов наша клиника считается одной из лучших в Израиле. Во время обследования пациента с раком шейки матки, лечение которого зависит в том числе и от результатов генетической диагностики, может быть назначен следующий тест:

• MCGYN | MayoComplete Gynecological Cancer Panel, Next-Generation Sequencing.

Рак шейки матки: прогноз

Прогноз для пациентов с раком шейки зависит от того, на какой стадии оно было диагностировано, насколько опухоль агрессивная, ее размер и степень инвазии, гистотип, как отвечает на проводимое лечение. Онкологи в статистике используют термин «пятилетняя выживаемость»: при 1 стадии этот показатель достигает 92%, при 2-ой – 75-90%, при 3-ей – до 63%. Специалисты клиники ТАМС регулярно совершенствуют свои знания и ищут новые методы лечения опухолей женской половой сферы, что дает шансы победить болезнь или добиться стойкой ремиссии на любой стадии заболевания.

Современное лечение рака шейки матки

Тактика в отношении пациента непосредственно зависит от стадии рака шейки матки. Симптомы и лечение также взаимосвязаны между собой, поскольку степень распространения онкопроцесса влияет и на выбор метода хирургического вмешательства, и на необходимость проведения химио-, лучевой, таргетной терапии. 

Хирургическое вмешательство

Врачи клиники ТАМС владеют всеми современными методиками органосберегающих и радикальных операций. Объем вмешательства зависит от стадии рака шейки матки:

• Конизация. Проводится удаление конусообразного участка ткани из шейки матки. Рекомендовано на ранней стадии онкологии без поражения близлежащих тканей и лимфоузлов женщинам, желающим сохранить фертильность.
• Трахелэктомия. Происходит удаление шейки матки, верхней части влагалища и окружающих тканей. При этом матка и придатки сохраняются.
• Гистерэктомия. Простая гистерэктомия проводится на ранних стадиях, если пациентка не заинтересована в сохранении фертильности или в случае, если конизация не дала необходимого результата. Модифицированная радикальная – при распространении злокачественного процесса на лимфоузлы и близлежащие ткани. Операция представляет собой удаление матки, а в ряде случаев – и других органов (яичников, маточных труб, тазовой клетчатки, лимфоузлов).
• Картирование сигнального лимфоузла. Врач определяет расположение сторожевого узла при помощи радиоактивного красителя и удаляет его. Если этот узел чист, другие лимфатические узлы также будут чисты, их трогать не нужно. 

Также в онкогинекологии широко используется робот-ассистированная хирургия. Такие вмешательства, выполняемые через небольшие разрезы с помощью робота-хирурга Да Винчи, позволяют снизить риск осложнений, ускорить процесс восстановления пациента после операции, сократить продолжительность вмешательства и повысить его точность. Роботизированные технологии используются при картировании сигнальных лимфоузлов, при гистерэктомии, для транспозиции (перемещения) яичников перед лучевой терапией, а также женщинам с избыточной массой тела и сопутствующими заболеваниями.

Лучевая терапия

Необходимость проведения лучевой терапии при раке шейки рассматривается в индивидуальном порядке. Чаще назначается после радикальной гистерэктомии в сочетании с химиотерапией: низкая доза химиопрепарата вводится 1 раз в неделю за несколько часов до облучения.

Брахитерапия

Один из видов лучевой терапии – внутреннее облучение шейки с помощью влагалищного аппликатора. Преимущество заключается в возможности доставлять высокую дозу радиации в необходимое место, не воздействуя при этом на весь организм. Радиоактивный элемент иридий-192 помещается в специальный тубус и устанавливается во влагалище. Врачи клиники ТАМС заранее рассчитывают необходимую дозу облучения, чтоб процедура прошла эффективно и в то же время безопасно для пациента. Брахитерапия показывает хорошие результаты в комбинации с лучевой. Также используется как дополнение к хирургическому лечению.

Так как процедура может вызывать неприятные ощущения, перед первым сеансом для введения аппликатора пациенту дают наркоз. Сам аппликатор не радиоактивен и между сеансами он будет оставаться внутри больного. Второй сеанс брахитерапии проводится на следующий день, и после него аппликатор будет изъят. Через неделю процедура полностью повторяется. Таким образом пациент проходит 4 сеанса лечения (в первую неделю 2 сеанса и во вторую – 2).

Химиотерапия

На 2-3 стадии онкологии при вовлечении в процесс регионарных лимфоузлов назначаются препараты Цисплатин и Карбоплатин в сочетании с проведением лучевой терапии. На поздних стадиях или при рецидивирующем раке шейки матки, прогнозы при котором не столь радужные, химиотерапия является методом выбора. Исследования показали положительную динамику у пациентов, принимающих Бевацизумаб с комбинированной химиотерапией (Цисплатин + Паклитаксел или Топотекан + Паклитаксел). Из препаратов второй линии рассматриваются Пембролизумаб и Тизотумаб-ведотин также в сочетании с химиотерапевтическими препаратами.

Таргетная терапия

При раке шейки назначается нечасто. Этот метод применяется при рецидивирующем раке или в случае, если он не поддается лечению другими способами. Препаратами выбора являются Бевацизумаб (Авастин), Пембролизумаб и Тизотумаб-ведотин.

Клинические испытания

Каждый желающий может принять участие в клинических испытаниях. Для этого необходимо обратиться к своему лечащему врачу, чтоб тот оценил соответствие необходимым критериям и внес в список. Основное преимущество испытаний в том, что они практически бесплатные, поскольку почти все растраты на проведение оплачиваются спонсором проекта. Это возможность лечить рак шейки матки в соответствии с последними рекомендациями мировых и израильских онкологов. А для кого-то, возможно, единственный шанс победить болезнь.