ד"ר בן דוד ראובן

לא.
זו אחת השאלות הראשונות שמטופלים שואלים אותי, ואני בהחלט מבין למה. כששומעים "גידול בכליה", המחשבה הטבעית היא שצריך להוציא את הכליה כולה, אבל היום זה לא בהכרח המצב.
בחלק מהמקרים ניתן לבצע כריתה חלקית ולהסיר את הגידול תוך שמירה על שאר הכליה. במקרים אחרים, בגלל גודל הגידול, המיקום שלו או מאפיינים נוספים, כריתה מלאה של הכליה יכולה להיות האפשרות המתאימה יותר.
אני מסתכל על ההדמיה לפני שמחליטים. חשוב להבין איפה בדיוק נמצא הגידול, מה הגודל שלו, מה היחס שלו לכלי הדם ולמערכת המאספת ומה מצב הכליה השנייה. רק אחרי שמחברים את כל הנתונים האלה אפשר לדבר ברצינות על סוג הניתוח.

הרובוט הוא כלי. הוא לא זה שמחליט איך לבצע את הניתוח.
במקרים המתאימים, המערכת הרובוטית מאפשרת עבודה מדויקת מאוד דרך חתכים קטנים, עם טווח תנועה רחב וראייה מוגדלת של אזור הניתוח. בכריתה חלקית של הכליה, לדוגמה, הדיוק חשוב במיוחד משום שאנחנו רוצים להסיר את הגידול ובמקביל לשמר ככל האפשר רקמת כליה בריאה. בנוסף, לאחר מכן הרובוט מאפשר תפירה מדויקת של רקמת הכליה, פעולה שמורידה משמעותית סיבוכים לאחר ניתוח.
אבל מבחינתי השאלה הראשונה אינה "האם אפשר לעשות את זה ברובוט?", אלא מהי הדרך הנכונה והבטוחה ביותר לבצע את הניתוח אצל אותו מטופל.

ברוב ניתוחי הכליה אנחנו רגילים לחשוב על גישה דרך חלל הבטן. בגישה רטרופריטונאלית אנחנו מגיעים לכליה מאחור, דרך החלל האחור־צפקי, בלי לעבור דרך חלל הבטן עצמו.
לגישה הזאת יכולים להיות יתרונות במקרים מסוימים, במיוחד כאשר הגידול נמצא בחלק האחורי של הכליה. היא מאפשרת להגיע ישירות יותר לאזור הניתוח ולעיתים גם להימנע מהתעסקות מיותרת עם איברי הבטן.
זה לא אומר שהיא עדיפה לכל גידול בכליה. ההתאמה תלויה בעיקר במיקום ובמבנה של הגידול, באנטומיה של המטופל ובניתוחים קודמים שעבר.

ממש לא.
סרטן הערמונית הוא שם אחד לקבוצה רחבה של מצבים שיכולים להתנהג בצורה שונה מאוד. יש מטופלים שאצלם מעקב פעיל הוא אפשרות נכונה, יש מצבים שבהם נשקול ניתוח, ובמקרים אחרים קרינה או טיפולים נוספים יכולים להיות מתאימים יותר.
לפני שממליצים על ניתוח אני רוצה לראות את התמונה המלאה: ערכי PSA, תוצאות הביופסיה, MRI, PSMA, דרגת הסיכון, גיל המטופל ומצבו הבריאותי.
המטרה אינה להגיע לניתוח מהר ככל האפשר, אלא לבחור טיפול שמתאים למחלה ולמטופל שנמצא מולי.

במקרים מסוימים כן, אבל אי אפשר להבטיח זאת מראש לכל מטופל.
העצבים הקשורים לתפקוד הזקפתי עוברים בסמיכות רבה לערמונית. כאשר המיקום והיקף המחלה מאפשרים זאת מבחינה אונקולוגית, ניתן לשקול טכניקות לשימור עצבים במהלך כריתת הערמונית.
כאן צריך למצוא את האיזון הנכון. שמירה על התפקוד חשובה מאוד, אבל המטרה האונקולוגית של הניתוח קודמת. לכן אני בוחן את ה־MRI, נתוני הביופסיה ומאפייני הגידול לפני שאני מסביר למטופל מה ניתן לצפות במקרה שלו.

זו שאלה שמטרידה כמעט כל מטופל שמגיע לשיחה על כריתת שלפוחית, ובצדק.
לאחר שמסירים את השלפוחית צריך ליצור דרך חדשה לניקוז השתן. אחת האפשרויות היא Neobladder – יצירת שלפוחית חלופית ממקטע של המעי. אפשרות אחרת היא Ileal Conduit – שבו משתמשים במקטע מעי לצורך הטיית השתן אל סטומה בדופן הבטן.
לא כל אפשרות מתאימה לכל אדם. ההחלטה תלויה במחלה עצמה, במצב הכללי, בתפקוד הכליות, באנטומיה ובגורמים נוספים.
אני מעדיף לדבר על הנושא הזה בצורה מאוד פתוחה לפני הניתוח, כי בחירת סוג השחזור משפיעה לא רק על הניתוח אלא גם על החיים שאחריו.

אורולוג מטפל במגוון רחב מאוד של בעיות במערכת השתן ובמערכת המין הגברית – אבנים, הפרעות במתן שתן, ערמונית מוגדלת, זיהומים ובעיות נוספות.
אורו־אונקולוג הוא אורולוג שעיקר עיסוקו בגידולים של מערכת השתן. לכן, כאשר עולה חשד לסרטן או שכבר התקבלה אבחנה של גידול בערמונית, בכליה, בשלפוחית השתן, בשופכן או באשך, יש יתרון לפנות לאורולוג שעוסק באופן ממוקד באונקולוגיה אורולוגית.
אני ממליץ במיוחד לפנות לאורו־אונקולוג כאשר צריך לקבל החלטה משמעותית: האם יש בכלל צורך בניתוח, איזה ניתוח מתאים, האם ניתן לבצע אותו בגישה רובוטית, או כאשר רוצים לקבל חוות דעת נוספת לפני טיפול.
מצד שני, לא כל בעיה אורולוגית מצריכה אורו־אונקולוג. אם מדובר, למשל, באבן בדרכי השתן או בבעיה אורולוגית שאינה קשורה לחשד לגידול, בדרך כלל נכון להתחיל אצל אורולוג בתחום הרלוונטי.

עצם האבחנה של סרטן הערמונית לא אומרת שצריך לנתח.
ניתוח לכריתה רדיקלית של הערמונית הוא אחת האפשרויות כאשר המחלה נמצאת בשלב שבו טיפול מקומי יכול להיות רלוונטי, ובהתאם לדרגת הסיכון, היקף המחלה, גיל המטופל, מצבו הבריאותי והעדפותיו. גם במקרים מסוימים של מחלה בסיכון גבוה ניתן לשקול ניתוח כחלק מתוכנית טיפול רחבה יותר.
מצד שני, יש גידולי ערמונית בסיכון נמוך שבהם דווקא לא נכון למהר לניתוח, ולעיתים מעקב פעיל הוא אפשרות מתאימה. בקצה השני, כאשר קיימת מחלה גרורתית נרחבת, כריתה של הערמונית בדרך כלל אינה הטיפול המרכזי, והגישה מתבססת בעיקר על טיפול אונקולוגי מערכתי.
לכן כשמטופל מגיע אליי ושואל "האם אפשר לנתח?", אני לא מסתכל רק על הערמונית. אני רוצה להבין את רמת ה־PSA, תוצאות הביופסיה, דרגת הגידול, ממצאי ה־MRI ובמידת הצורך בדיקות נוספות להערכת היקף המחלה.
השאלה החשובה היא לא רק האם מבחינה טכנית אפשר לבצע ניתוח, אלא האם הניתוח צפוי לתת למטופל יתרון אונקולוגי שמצדיק אותו.