פודקאסט – ד”ר סטפנסקי אירנה – אונקולוגיה של ריאות בעידן הטיפולים המתקדמים

ד”ר סטפנסקי:

אני חושבת שהאתגר הכי גדול בסרטן ריאות הוא שהוא מחלה שלא תמיד מתחילה בצעקה — היא מתחילה בלחישות קטנות. הרבה פעמים אנחנו שומעים על ‘סימנים מוקדמים’ באינטרנט, אבל בפועל הם יכולים להיות מאוד עדינים, ובדיוק בגלל זה קל לפספס אותם.

אחד הסימנים שאני רואה שוב ושוב אצל מטופלים הוא שיעול חדש שמתנהג אחרת. לא שיעול של שפעת, לא משהו שמגיע עם כאב גרון, אלא שיעול שמתמשך, משתנה, מקבל צליל חדש. אנשים אומרים לי: ‘זה שיעול שלא דומה למה שהכרתי’. הגוף יודע — רק צריך להקשיב לו.

סימן אחר הוא קוצר נשימה חדש, במיוחד אם הוא מופיע בזמן מאמץ קטן שלא אמור להקשות על הנשימה. יש מי שחושבים שזה גיל, או כושר ירוד, או סתם עומס בחיים. אבל כשנשימה שהייתה קלה הופכת מאומצת — זה סימן שצריך תשומת לב.

יש גם תסמינים פחות ברורים:

• כאבים בחזה שקשורים לנשימה עמוקה
• עייפות חריגה שלא מתאימה להרגלים
• ירידה במשקל בלי להסביר למה
• קול צרוד לאורך זמן
• דלקות ריאה שחוזרות שוב ושוב באותו מקום

כמעט כל הסימנים האלה יכולים להיות קשורים למשהו אחר — אסתמה, דלקת, עישון בעבר — ולכן אנשים נוטים לדחות. אבל כשמשהו נמשך, או כשיש תחושה פנימית שמשהו השתנה בגוף, זה הזמן להגיע לבדיקה.

חשוב לי גם לומר:
אחד המיתוסים הגדולים הוא שסרטן ריאות מופיע רק אצל מעשנים כבדים. היום אנחנו יודעים שזה ממש לא נכון. חלק גדול מהמטופלים שלי הם לא-מעשנים בכלל. יש גורמי סיכון נוספים: זיהום אוויר, חשיפה לחומרים מסוימים בעבודה, ורקע גנטי שלא תמיד מודעים אליו.

אני תמיד אומרת למטופלים: אתם לא צריכים לאבחן את עצמכם. אבל אם הסימן נמשך יותר מחודש-חודשיים, אם הוא חדש לגוף, או אם הוא מרגיש ‘לא הגיוני’ — עדיף לעשות בירור מוקדם. צילום חזה ו־CT  הם בדיקות פשוטות שיכולות לשנות חיים. בגידולי ריאה, גילוי מוקדם הוא לא יתרון קטן — הוא הצומת שמפריד בין טיפולים שמטרתם ריפוי לבין טיפולים שמטרתם שליטה במחלה.

אז הסימנים קיימים — אבל הם עדינים. מה שחשוב הוא לא להיות לבד מולם.”

ד”ר סטפנסקי:

שיעול הוא תסמין מאוד מתעתע — הוא יכול להיות הדבר הכי תמים בעולם, והוא יכול להיות סימן ראשון למשהו משמעותי. וזה בדיוק מה שהופך אותו לכל כך מבלבל עבור מטופלים. אנשים שואלים אותי: ‘איך בכלל אפשר לדעת? והתשובה היא שלא מחפשים שיעול “חזק יותר” או “מפחיד יותר”, אלא מחפשים דפוס.

הדבר הראשון שאני בודקת הוא ההתנהגות של השיעול לאורך זמן.
שיעול עונתי, ויראלי או אלרגי — מתנדנד. יום טוב, יום פחות טוב. הוא מגיב לתרופות שיעול, לאנטיהיסטמינים, לאוויר יבש או לח. שיעול שמגיע מסרטן ריאות מתנהג אחרת:
הוא קבוע, עיקש, לא מושפע כמעט מתרופות  OTC, ולרוב הופך ליותר יציב מאשר משתנה. זה לא שיעול “כואב יותר”, אלא שיעול שלא מוותר.

הדבר השני הוא אופי השיעול.
מטופלים אומרים לי משפט שאני שומעת כמעט מילה במילה אצל רבים:”זה לא השיעול הרגיל שלי. הוא כאילו… שונה.”
לפעמים הוא יבש לגמרי, לפעמים עמוק יותר, עם צליל אחר. יש מטופלים שמתארים אותו כ“שיעול שיושב מאחור”, ויש כאלה שמרגישים שהוא מגיע ממקום נמוך יותר בבית החזה.

יש גם תופעה אופיינית:
שיעול שמופיע בעיקר בלילה או בזמן שכיבה. זה קורה בגלל לחץ מקומי על דרכי האוויר או שינוי בתנוחת הריאה בזמן מנוחה. זה משהו שאני רואה לא מעט אצל מטופלים שהתברר בהמשך שיש להם גידול קטן באונה עליונה.

השלב השלישי הוא השאלה:
האם טיפול רגיל עצר את השיעול?
אם אדם קיבל אנטיביוטיקה, סטרואידים או טיפול לאלרגיה — והשיעול לא זז, זה סימן חשוב. שיעול שמקורו בזיהום כמעט תמיד מגיב במידה מסוימת.
שיעול שמקורו בחסימה בדרכי האוויר, או מהשפעה של גידול על הסימפונות — כמעט תמיד לא מגיב.

עוד דבר שחשוב שאנשים יבינו:
במיוחד אצל לא-מעשנים, שיעול כרוני הוא לפעמים הדבר היחיד שמופיע. אין כאבים, אין ירידה במשקל, אין קוצר נשימה. רק שיעול. ולכן הרבה אנשים — ובצדק — לא קופצים לבדיקה. אבל כאן מגיע השלב שבו בודקים איך הגוף מספר לנו את הסיפור.

אני שמה לב גם לתסמינים קטנים שמלווים שיעול:

• צרידות שמופיעה ביחד איתו
• שיעול שהופך להיות מלווה בנשימה “רועשת”
• שיעול שיוצא במאמץ קל
• ליחה עם פסים קטנים של דם (גם כמות מזערית)

כל אלה לא בהכרח מסמנים סרטן, אבל הם בהחלט נותנים לנו סיבה לבדוק.

ואיך בודקים?
לא מתחילים מבדיקות פולשניות — ממש לא.
צילום חזה הוא הצעד הראשון, ובמקרים מסוימים אנחנו ממשיכים ל־CT  שיכול לזהות גידולים קטנים מאוד שלא רואים בצילום. זו בדיקה מהירה, לא כואבת, ולרוב נותנת תשובה ברורה.

אני אומרת את זה הרבה למטופלים:
שיעול הוא לא תסמין שצריך להיבהל ממנו — הוא תסמין שצריך להקשיב לו.
אם הוא משתנה, מתמיד, או לא מגיב לטיפול — זה הזמן לבדוק.
והבדיקה המוקדמת היא לא רק אמצעי אבחון — היא הדרך למנוע טיפול קשה יותר בהמשך.

שיעול הוא לפעמים רק שיעול. אבל כשמשהו בתמונה לא מרגיש נכון, עדיף להבין את זה מוקדם מאשר מאוחר.”

ד”ר סטפנסקי:

הרבה מטופלים מגיעים אליי אחרי צילום חזה או CT ראשון, ורק המילה ‘גידול’ מפחידה אותם יותר מהכול. ואז הם ישר קופצים למחשבה: ‘עכשיו צריך ניתוח גדול בשביל ביופסיה’.
וזה מובן — המילה ‘פתוחה’ נשמעת כמו משהו שממש לא רוצים לעבור.
אבל חשוב להגיד בצורה מאוד ברורה: ברוב המוחלט של המקרים אין צורך בביופסיה פתוחה כדי לאבחן גידול בריאה.

האבחון היום נעשה בצורה הרבה יותר מתקדמת, מדויקת ובעיקר — הרבה פחות פולשנית.

השלב הראשון הוא בדרך כלל CT  חזה מפורט. CT מאפשר לנו לראות את הגודל, הצורה, המיקום, היחסים של הגידול עם הסימפונות וכלי הדם. לפעמים כבר בצילום הזה אפשר לקבל מושג האם מדובר בגידול חשוד או בממצא שפיר.

בשלב הבא, אם צריך דימות נוסף, אנחנו משתמשים ב- PET–CT.
זו בדיקה שמאפשרת לראות האם הממצא ‘פעיל מטבולית’ — כלומר, האם הוא מתנהג כמו גידול ממאיר.
PET  גם עוזר לנו לראות אם יש מוקדים נוספים בגוף. זה חשוב לבחור טיפול נכון ולמנוע פרוצדורות מיותרות.

כשאנחנו רוצים דגימה — יש היום כמה שיטות עדינות מאוד:

• ברונכוסקופיה רגילה או מתקדמת (EBUS / ENB)

זו מצלמה דקיקה שנכנסת דרך קנה הנשימה, בלי חתכים ובלי ניתוח.
במכשירים המתקדמים אנחנו יכולים להגיע אפילו למוקדים קטנים מאוד בעומק הריאה.
זו פרוצדורה קצרה, תחת טשטוש, וברוב המקרים המטופל הולך הביתה באותו יום.

• ביופסיה בהכוונת  CT

כשהגידול נמצא קרוב לדופן החזה, אפשר להיכנס עם מחט דקה מאוד, דרך העור, תוך כדי CT שמכוון אותנו בדיוק למקום הנכון.
הפרוצדורה מהירה, רוב המטופלים מרגישים רק לחץ קל.
אין צורך בפתיחה של בית החזה.

• בדיקות דם ו- ctDNA  (ביומרקרים נוזליים)

במקרים מסוימים, במיוחד כשיש קושי להגיע לביופסיה מסיבות אנטומיות או רפואיות, אנחנו יכולים להשתמש ב־ctDNA – מקטעים של DNA של הגידול שמסתובבים בדם.
זה לא מחליף ביופסיה לחלוטין, אבל במקרים מסוימים זה נותן מידע גנטי שמסייע לנו לבחור טיפול.

•  MRI במיקומים ספציפיים

כשהדבר החשוד קרוב לצומת קריטית או שאין וודאות מהי רקמת הממצא, MRI יכול להוסיף שכבה של מידע.

ורק במקרים מאוד נדירים — כשכל השיטות הלא־פולשניות לא נתנו תשובה — אנחנו שוקלים ביופסיה פתוחה או ניתוחית.
וזה חשוב: זה קורה פחות מ־5% מהמקרים.

אני אומרת למטופלים שלי:
האבחון היום נראה אחרת לגמרי מאשר לפני 15–20 שנה.
אנחנו יודעים לאסוף הרבה יותר מידע — עם הרבה פחות פגיעה בגוף.

ולפעמים, אחרי כל הבדיקות, אנחנו מגלים בכלל שהממצא לא ממאיר.
ולכן, רגע לפני שמדמיינים את התסריט הכי קשה — עושים צעד אחורה, ומתחילים בדרך הנכונה: בדיקה מדויקת, בטוחה, ועם כמה שפחות התערבות.

זו לא רק רפואה מתקדמת — זו רפואה שמכבדת את המטופל.”

ד”ר סטפנסקי:

זו שאלה שאני שומעת כמעט מכל מטופל שמגיע אליי לראשונה, והיא לגמרי מובנת — כי בעולם של גידולי ריאה יש המון מונחים, ומאוד קל ללכת לאיבוד. אנשים חושבים שהטיפולים ‘מתחרים’ זה בזה, או שאחד מהם בהכרח הכי חזק. אבל האמת הרבה יותר מורכבת והרבה יותר מעניינת: כל טיפול עובד על מנגנון אחר בגידול, והבחירה ביניהם היא לא החלטה טכנית — היא החלטה שנולדת מתוך הסיפור הביולוגי של המחלה אצל אותו אדם.

כימותרפיה, למשל, היא טיפול ותיק שמכוון לתאים שמתחלקים מהר. זה לא ‘טיפול מיושן’, כמו שאנשים לפעמים חושבים — זה עדיין אחד הכלים שמצילים חיים. רק שהיום אנחנו משתמשים בו בצורה יותר מדויקת, משולבת, ומותאמת. יש גידולים מסוימים של ריאה שממשיכים להגיב לכימותרפיה בצורה יפה, במיוחד כשהם לא נושאים מוטציה שניתן לכוון אליה תרופה ביולוגית. ועדיין, צריך להודות — הוא טיפול רחב, ולכן יש לו יותר תופעות לוואי.

הטיפולים הביולוגיים, לעומת זאת, הם סיפור אחר לגמרי. כאן אנחנו כבר לא ‘יורים לכל הכיוונים’. אנחנו מנסים להבין מה מניע את הגידול — איזו מוטציה, איזה חלבון, איזה מסלול בתוך התא — ואז מכוונים לשם. כשאנחנו מוצאים מוטציה כמו EGFR או  ALK, ונותנים טיפול ביולוגי שמכוון אליה, לפעמים אנחנו רואים תגובות שמפתיעות אפילו אותנו. מטופלים מקבלים טיפול בכדורים, ובעומסים הרבה יותר נמוכים מאשר כימותרפיה — ועדיין רואים נסיגה משמעותית של המחלה. זה לא טיפול מתאים לכולם, אבל כשהוא מתאים — הוא מדויק בצורה כמעט מעוררת הערכה.

ואז יש את האימונותרפיה, שהיא אולי אחת המהפכות הגדולות ביותר באונקולוגיה של ריאות. במקום לתקוף את הגידול בעצמנו, אנחנו מלמדים את מערכת החיסון לזהות אותו. זה נשמע פשוט, אבל זו טכנולוגיה מדהימה. חלק מהגידולים ‘מסתתרים’ ממערכת החיסון, ואימונותרפיה בעצם מסירה את המסכה הזו. כשהטיפול עובד, הגוף עצמו מתחיל להילחם בגידול. לא בגלל שאנחנו נתנו חומר רעיל — אלא בגלל שהחזרנו למערכת החיסון את היכולת לזהות סכנה. זה טיפול שלא מתאים לכל מטופל ולא לכל גידול, ולכן אנחנו מבצעים בדיקות כמו PD-L1 כדי להבין מי באמת ייהנה ממנו.

לרוב האנשים חשוב לדעת: איך מחליטים? למה אני מקבל את זה ולא את זה?
והתשובה תמיד חוזרת לאותו מקום — הגידול שלך הוא לא כמו הגידול של אדם אחר. גם אם שני אנשים קיבלו את אותה אבחנה ב־CT, הביולוגיה שלהם יכולה להיות שונה לגמרי. אחד יישא מוטציה ביולוגית שמאפשרת טיפול ממוקד. אצל אחר מערכת החיסון תהיה בשלה להגיב לאימונותרפיה. אצל שלישי, דווקא כימותרפיה תהיה הכלי החזק ביותר להתחלה.

אני אומרת את זה הרבה למטופלים: אין טיפול ‘מנצח’. יש טיפול נכון.
והדרך לבחור אותו מתחילה בבדיקות המולקולריות, בהדמיה, בהיסטוריה הרפואית, ולעיתים גם במה שהכימיה בין הגוף לבין הטיפול ‘מספרת’ לנו אחרי מחזור ראשון או שני.

בסופו של דבר, טיפול בסרטן ריאה הוא תזמור עדין בין שלושה עולמות רפואיים שונים. ואחד הדברים היפים בתחום הזה הוא שהיום אנחנו לא צריכים לבחור עולם אחד — אפשר לשלב. יש מצבים שבהם כימותרפיה ואימונותרפיה יחד נותנות תגובה מרשימה. יש מצבים שבהם טיפול ביולוגי הוא הצעד הראשון, ובהמשך עוברים לאימונותרפיה. הכול תלוי בגידול, באדם שמולי, ובמטרה שלנו — ריפוי, שליטה, הארכת חיים, או שימור איכות חיים.

וכשהמטופל מבין את ההיגיון מאחורי הבחירה, משהו בפחד שלו יורד. הוא מבין שיש סדר, שיש מחשבה, ושאנחנו לא הולכים על ‘ניסיון וטעייה’, אלא על מדע מאוד מדויק שמתקדם בקצב מהר יותר ממה שהתרגלנו לחשוב.”

ד”ר סטפנסקי:

המושג ‘טיפול מותאם אישית’ נשמע לפעמים כמו משהו טכני או שיווקי, אבל בפועל זו הדרך שבה אנחנו באמת מצליחים לטפל נכון בסרטן ריאה. כי סרטן ריאה הוא לא מחלה אחת. הוא משפחה של מחלות שונות מאוד זו מזו — וכשמטופל יושב מולי, אני לא רואה ‘סרטן ריאה’. אני רואה סיפור ביולוגי שלם שצריך להבין אותו לפני שמחליטים איך לגשת אליו.

הדבר הראשון שאנחנו עושים הוא להבין מי עומד מולנו ומה בדיוק קורה בגידול שלו: מה השלב, מה המיקום בריאה, האם זה גידול שקרוב לדרכי האוויר, האם הוא מתאים לניתוח, האם אפשר להקרין אותו בצורה ממוקדת, האם יש מוטציה שניתן לכוון אליה תרופה ביולוגית, האם מערכת החיסון תוכל להגיב. כל אחת מהשאלות האלה משנה את המפה הטיפולית.

למשל, אם הגידול ממוקם בנקודה שאפשר לנתח — ניתוח הוא לעיתים האופציה הטובה ביותר, במיוחד בשלבים מוקדמים. יש היום כירורגיה ריאתית מתקדמת, זעיר־פולשנית, שההחלמה ממנה הרבה יותר קלה ממה שאנשים חושבים. ובמקרים שבהם לא ניתן לנתח מסיבות רפואיות או אנטומיות, יש לנו קרינה ממוקדת ברמה מדהימה של דיוק – SBRT – שהיא במקרים מסוימים לא פחות אפקטיבית מניתוח. זה חלק חשוב מאוד מטיפול מותאם, כי לא כל גידול חייב להתחיל מטיפול תרופתי.

מצד שני, אם אנחנו מזהים בבדיקה גנטית מוטציה מסוימת — למשל EGFR ,ALK ,ROS1 ,KRAS ,G12C – הכיוון הטיפולי משתנה לגמרי. טיפול ביולוגי יכול להיות קו ראשון ולתת תגובות יפות מאוד, לעיתים עם עומסים נמוכים בהרבה מאשר בכימותרפיה. ואם אין מוטציה כזו אבל PD-L1 גבוה, אנחנו חושבים על אימונותרפיה, לפעמים לבד ולפעמים בשילוב עם כימותרפיה.

ובמקרים שבהם המחלה יותר מפושטת או אגרסיבית, אנחנו מתאימים שילוב טיפולי: כימותרפיה שמורידה עומס מחלה, אימונותרפיה שנותנת שליטה ארוכת טווח, ולעיתים אף קרינה ממוקדת למוקד ספציפי שמפריע או מסכן איבר קריטי. שילובים הם לא חולשה — הם בדיוק מהות ההתאמה האישית.

חשוב גם להגיד שטיפול מותאם לא קשור רק לתרופות, אלא גם ליכולות של המטופל. אם אדם מבוגר מתקשה לעמוד בניתוח, אנחנו בוחרים בקרינה מדויקת. אם מטופל צעיר רוצה לשמור על עבודה ותפקוד, אנחנו בוחרים פרוטוקול עם עומס נמוך יותר. אם יש בעיה לבבית או ריאתית — זה משנה לגמרי את המינונים ואת הסדר של הטיפולים.

ובעידן של ctDNA — ביומרקרים נוזליים — אנחנו יכולים גם לעקוב אחרי שינויים בגידול בזמן אמת. לפעמים אנחנו רואים שהגידול משנה את עצמו, מפתח מוטציה חדשה, או מגיב חלקית — ואז משנים קו טיפול בלי לחכות חודשים. זה חלק מהיופי של רפואה מותאמת: אנחנו לא “ננעלים” על החלטה, אלא מסתכלים כל הזמן מה הגוף מספר לנו.

בסופו של דבר, טיפול מותאם אישית הוא לא ‘בחירת תרופה’.
זו בעצם תשובה לשאלה אחת: מהי הדרך המדויקת ביותר לטפל בגידול הזה — אצל האדם הזה — בזמן הזה של חייו?

כשמטופל מבין שהבחירה נעשית לפי הביולוגיה שלו, ולא לפי תבנית קבועה — משהו בו נרגע. הוא מבין שהטיפול נבנה בשבילו, לא ‘עליו’. זה רגע קטן של שליטה בתוך מסע שלרוב מרגיש כאילו גוזל שליטה.”

ד”ר סטפנסקי:

זו אחת השאלות שהכי חשוב לי לענות עליה בצורה מדויקת, כי הרבה אנשים מגיעים עם תחושת ייאוש רק מהאבחנה עצמה. הם שומעים ‘סרטן ריאה’ וחושבים שזה בהכרח סיפור שאין ממנו מוצא. אבל האמת מורכבת הרבה יותר. כשאנחנו מדברים על ‘שלב מוקדם’, אנחנו בעצם מדברים על רגע שבו הגידול עדיין נמצא בתוך הריאה, לא התפשט לבלוטות, ולא יצא לאזורים מרוחקים. במילים אחרות — נקודה שבה אנחנו יכולים לחשוב על ריפוי, לא רק על שליטה.

והיום, בזכות הטכנולוגיות שיש לנו, האבחון של מחלה בשלב מוקדם נעשה טוב יותר מאי פעם. הרבה פעמים זה מתחיל מממצא קטן ב־CT, משהו שהמטופל בכלל לא הרגיש. וברגע שמזהים אותו, יש לנו הזדמנות אמיתית להתערב לפני שהמחלה מתפשטת.

בשלבים מוקדמים, ניתוח הוא לעיתים קרובות האפשרות הראשונה. ניתוחים בריאות היום הם לא כמו פעם — הם הרבה יותר זעיר־פולשניים, ההתאוששות מהירה יותר, ובמקרים רבים אנחנו רואים ריפוי מלא. זו לא הבטחה, זה לא עובד אצל כולם, אבל האמת היא שאחוזים משמעותיים של מטופלים שנמצאים בשלב מוקדם — חיים שנים רבות אחרי הניתוח, ללא חזרה של המחלה.

במקרים שבהם הניתוח אינו אפשרי, מסיבות רפואיות או אנטומיות, נכנסת לתמונה הקרינה הממוקדת –SBRT. הקרינה הזו מדויקת ברמה שלא הייתה קיימת לפני עשור. יש מטופלים שבזכות הטכנולוגיה הזו מקבלים טיפול קצר יחסית, ממוקד, בלי אשפוז, ועם תוצאות שלא רחוקות בכלל מהתוצאות של ניתוח. זה מדהים לראות את זה בפועל, במיוחד אצל אנשים שלא יכולים לעבור ניתוח.

אבל יש עוד דבר שאני מדגיש: בשנים האחרונות אנחנו גם משלבים טיפולים ביולוגיים ואימונותרפיה בשלבים מוקדמים — לפני ניתוח או אחריו — במקרים מסוימים. זה נעשה לפי פרופיל הגידול, לפי ביטוי של  PD-L1, ולפי המוטציות שנמצאו. יש מחקרים שמראים שבמצבים מסוימים טיפולים כאלה מורידים את הסיכון שהמחלה תחזור. זה משהו שלא היה חלק מהשיח לפני עשור, והיום זה הופך להיות חלק מהכלים שלנו.

אז האם יש סיכוי לריפוי?
בשלב מוקדם — כן, בהחלט.
המשמעות של “מוקדם” היא שהמחלה עוד לא סיפרה את כל הסיפור שלה, והיא עוד לא התפשטה.
ובמצבים כאלה, עם טיפול נכון — ניתוח, קרינה ממוקדת, ולעיתים שילוב עם טיפול תרופתי — יש מטופלים שחוזרים לחיים מלאים, לאורך שנים רבות.

אני תמיד אומרת למטופלים: האבחנה מפחידה, אבל היא לא סוף פסוק. מה שמכריע זה לא רק מה מצאו — אלא מתי מצאו, ואיך אנחנו מגיבים מהר וברגישות. ובשלב מוקדם, אנחנו באמת יכולים לשנות את העתיד.”

ד”ר סטפנסקי:

זה אחד הנושאים שאני מרגישה הכי קרוב אליהם מבחינה מקצועית, כי כחלק מהעבודה שלי במכון אני מטפלת גם במטופלים שמקבלים טיפולים במסגרת מחקרים קליניים, ועובדת בשיתוף צמוד עם היחידה שמובילה אותם. אני רואה מקרוב איך התרופות והגישות החדשות נכנסות לשימוש ראשון אצל מטופלים אמיתיים, ולא רק על דפי מאמרים. וזה אולי הדבר הכי מרגש בתחום שלנו — התחושה שהידע לא עומד במקום לרגע.

בשנים האחרונות התרחש מהפך אמיתי בגידולי ריאה. פעם היו לנו מעט מאוד אפשרויות, והיום אנחנו ממש בונים טיפול בהתאם לתוכנית הביולוגית של הגידול, לא רק לפי הגודל שלו או הסטייג’. יש דור חדש של תרופות ביולוגיות שמכוונות למוטציות שבעבר לא יכולנו להתקרב אליהן — למשל KRAS ,G12C מוטציה שנחשבה במשך שנים “בלתי ניתנת לטיפול”. היום יש תרופות שממש מכבות את המסלול שמניע את הגידול. היכולת הזו להיכנס למנגנון המולקולרי ולהשפיע עליו ישירות — זו כבר לא תאוריה. זה קורה בפועל, אצל מטופלים.

גם בתחום ה־EGFR  יש היום טיפולים מהדור השלישי והרביעי, שמצליחים לעבור טוב יותר את מחסום הדם-מוח ולטפל בגרורות מוחיות, דבר שבעבר היה כמעט בלתי אפשרי לשליטה עם טיפול ביולוגי בלבד. זו קפיצה מדהימה שמשנה מהלך של מחלה בצורה מאוד משמעותית.

בתחום האימונותרפיה, החידושים לא נמדדים רק במספר התרופות, אלא בהבנה העמוקה יותר של מי יגיב לטיפול הזה. אנחנו כבר לא מסתמכים רק על  PD-L1, אלא בודקים שילובים של סמנים, תכונות מיקרו־סביבתיות, ולעיתים גם נתוני  ctDNA. יש אפילו מחקרים שבודקים שילובים שמנסים ‘ללמד’ את מערכת החיסון להגיב טוב יותר לגידול — לא רק לשחרר את הבלמים, אלא ממש לכוון אותה לפעול בצורה חכמה יותר.

וכמובן, יש גם גישה מקומית מתקדמת. טכנולוגיות קרינה כמו SBRT מאפשרות לנו לטפל במוקדים קטנים בצורה מדויקת כל כך, שאצל חלק מהמטופלים הטיפול הזה הוא ממש חלופה לניתוח — עם תוצאות מצוינות. הקרינה היום יודעת לעקוב אחרי תנועת הריאה בזמן נשימה, וכך לפגוע פחות ברקמות בריאות ולהגיע ממש “למטרה”.

במקביל, חלק מהמחקרים שאני רואה מקרוב בודקים שילובים בין טיפולים ביולוגיים, אימונותרפיים וקרינה — לא בצורה אקראית, אלא על פי הביולוגיה של הגידול ועל פי האופן שבו הוא מגיב במהלך הדרך. זה משהו שנותן לנו לא רק יותר כלים, אלא גם יותר דיוק.

דבר חשוב נוסף הוא שישראל היא מדינה עם מערכת מחקר אונקולוגית חזקה מאוד. הרבה מהטיפולים שנחשבים “הכי מתקדמים בעולם” — זמינים כאן דרך מסגרות מחקריות עוד לפני שהם נכנסים לסל או לשימוש נרחב במדינות אחרות. מטופלים לא צריכים לטוס לחו”ל כדי לקבל רפואה חדשנית. לעיתים, מה שנחשב “טיפול הדגל” במרכזים מובילים בעולם — מתבצע כאן כבר שנים.

מה שאני תמיד אומרת למטופלים זה שטיפול חדשני הוא לא קסם. הוא פשוט הרחבת האפשרויות. הוא נותן עוד דרך, עוד חלון, עוד מסלול שאפשר ללכת בו. וזה מעביר מסר מאוד חשוב: המחלה הזו, שבעבר הייתה כמעט ללא אפשרויות, נמצאת היום בתוך מהפכה — ומהפכה זה דבר שזז. וכשיש התקדמות, יש גם תקווה.”

ד”ר סטפנסקי:

אני יודעת שכימותרפיה היא מילה שמטופלים מפחדים ממנה עוד לפני שהתחלנו בכלל לדבר על טיפול. חלק מזה מגיע מזיכרונות של משפחה, חלק ממיתוסים, וחלק פשוט מהעובדה שטיפולים חדשים כמו ביולוגיים ואימונותרפיה נשמעים ‘עדינים’ יותר. אבל חשוב לי להגיד משהו בצורה ברורה: כימותרפיה של היום היא לא הכימותרפיה של פעם — לא במהות, לא במינונים, ולא באופן שבו אנחנו יודעים ללוות את המטופלים.

כן, יש תופעות לוואי, ולא אייפה את המציאות. יש עייפות, יש ירידה באנרגיה, לפעמים בחילות, לפעמים שינויים בחוש הטעם. יש טיפולים מסוימים שיכולים לגרום לנשירת שיער, ויש כאלה שבכלל לא. זה לא אחיד — וזה לא גורל. מה שהיה פעם כמעט ‘חייב לקרות’, היום קורה הרבה פחות ובוודאי בעוצמות הרבה יותר נמוכות.

אנחנו יודעים לנהל כמעט כל תופעת לוואי בצורה הרבה יותר טובה מבעבר. יש תרופות נהדרות לבחילות — ממש שינוי של 180 מעלות לעומת העשורים הקודמים. יש תוספים ותזונה מותאמת שמפחיתים עייפות. יש טיפולים מקומיים שמונעים פצעים בפה. אפילו תופעת כמו ירידה בספירות דם, שהייתה אחת הסיבות המרכזיות לאשפוזים בעבר, מנוהלת היום בעזרת זריקות מניעתיות שמחזירות את הספירות במהירות ומונעות סיבוכים.

אבל מעבר לכל זה, יש משהו שלא כתוב בפרוטוקול: כימותרפיה היא לא רק החומר שמקבלים — היא הדרך שבה מלווים את המטופל. כשמטופל מרגיש שהוא לא לבד, שהוא יודע מה צפוי, שהוא יודע למי לפנות — חלק גדול מהפחד מתפרק. אני תמיד אומרת למטופלים שלי: אל תחכו שהבעיה תהיה גדולה. ברגע שמשהו משתנה — אומרים לי. תופעות לוואי קטנות, כשמטפלים בהן בזמן, לא הופכות להיות גדולות.

עוד נקודה חשובה היא שכימותרפיה בריאות ניתנת היום לעיתים קרובות בשילוב עם אימונותרפיה. זה משנה את הפרופיל של תופעות הלוואי. לפעמים הכימותרפיה עצמה היא החלק הקל יותר בתמונה, והאתגר הוא דווקא לנטר תגובות חיסוניות. המטופל מרגיש את זה אחרת, הגוף מגיב אחרת, וגם הניהול שונה.

ומה שבאמת חשוב להבין הוא שלא כל מטופל מרגיש את אותן תופעות. יש אנשים שעוברים את הכימותרפיה בצורה שמפתיעה אפילו אותם — ממשיכים לעבוד, ממשיכים לנהל שגרה יחסית רגילה. ויש כאלה שהעייפות יותר מורגשת. אין “נכון” ו“לא נכון”. יש תגובה אישית — והתפקיד שלי הוא לעזור לאדם לעבור את התקופה הזו בצורה שהכי מתאימה לו.

ובסוף, אני אומרת את האמת: כימותרפיה היא לא קלה, אבל היא גם לא כמו הדימוי שיש לה. ובמקרים מסוימים — היא הכלי הטוב ביותר שיש לנו כדי לעצור את המחלה ולתת לאדם הזדמנות אמיתית להמשך חיים. וכשהמטופל יודע את זה, כשהוא מבין למה בחרנו בה דווקא בשבילו — הרבה פעמים הפחד הגדול מתחלף בתחושת שליטה. וכשיש שליטה — הכל נראה אחרת.”

ד”ר סטפנסקי:

אחד הדברים שהכי מפחידים מטופלים בסרטן ריאה הוא תחושת ה’ירידה’ ביכולת לנשום. לפעמים עוד לפני שמתחילים טיפול, אדם כבר חושש שהוא יאבד שליטה על הגוף שלו. ובשנים שאני מלווה מטופלים, למדתי שזה לא רק החשש מהמחלה עצמה אלא מהחיים שסביבה — מהיכולת ללכת, לעלות מדרגות, לישון טוב.
והדבר המעודד הוא שאפשר לעשות הרבה כדי לשמור על תפקוד ריאתי, לפעמים הרבה יותר ממה שאנשים חושבים.

הדבר הראשון שאני מדגישה הוא שאסור ‘לשמור את הריאות למנוחה’.
הפוך. הריאה היא איבר שאוהב תנועה. הליכה קלה, פעילות מתונה, אפילו תרגילי נשימה פשוטים — כל אלה שומרים על הנפח, על האלסטיות, על הסרעפת. אנשים לפעמים חושבים שפעילות תכביד עליהם, אבל ברוב המקרים התנועה הזו דווקא מפחיתה לחץ ומגדילה את היכולת של הריאה להיפתח.

תרגילי נשימה הם כלי נפלא, ואני רואה את זה כל הזמן אצל מטופלים. לא מדובר ביוגה מורכבת או בטכניקות מסובכות. זה יכול להיות משהו בסיסי מאוד: נשימה איטית דרך האף, עצירה קצרה, הוצאה איטית דרך הפה.
זה מפעיל את הסרעפת, משפר אוורור, ולעיתים מוריד משמעותית תחושת קוצר נשימה שנובעת מהחרדה ולא מהפיזיולוגיה עצמה.

יש גם מכשירים פשוטים לשימוש ביתי — מכשירי אימון נשימתי (spirometers) — שעוזרים להפעיל את הריאה ולמנוע התכווצות של הנאדיות. אני לא חושב שכל מטופל חייב כאלה, אבל במקרים מסוימים, במיוחד אחרי ניתוח ריאה או בקרבה לקרינה, הם יכולים להיות כלי יעיל מאוד.

והדבר אולי הכי חשוב: לדבר בזמן.
קוצר נשימה הוא לא תסמין שצריך להסתיר. לפעמים זו אנמיה קלה שאפשר לטפל בה, לפעמים זו תופעת לוואי של הטיפול שניתן להקל עליה, ולעיתים מדובר במשהו מקומי כמו נוזל פלאורלי שאפשר לנקז ולהחזיר לאדם איכות חיים כמעט מיד.
כשמטופל שותק שבועיים כי הוא “לא רוצה להפריע”, הוא סובל לחינם — והריאות סובלות איתו.

מה שאני תמיד אומרת למטופלים הוא שהריאות הן לא אזור שצריך ‘להתגונן איתו’ — אלא אזור שצריך לעבוד איתו.
כשהגוף נע, כשהנשימה עמוקה, כשהחרדה יורדת — גם הטיפול עובד טוב יותר.
אנשים לא תמיד מאמינים בזה עד שהם מנסים. ואז הם אומרים לי: ‘לא חשבתי שזה משנה כל כך’.
אבל זה משנה.

ולבסוף, חשוב להבין שתפקוד ריאתי הוא לא רק מספרים בבדיקת תפקודי ריאות.
הוא היכולת של אדם לחיות.
ללכת לסופר. לדבר בטלפון. לישון בלי כרית נוספת.
והמטרה שלי היא לא רק לטפל במחלה, אלא לשמור על כל המקומות האלה בחיים של המטופל.

לכן אני אומרת: אל תחכו שהריאות יהיו “חלשות” — תתחילו מהיום. כל נשימה עמוקה היא צעד קטן בתוך מסע ארוך.”

ד”ר סטפנסקי:

זו שאלה שאני מקבלת בערך אחת לשבוע, במיוחד כשמטופלים הם תיירים ולא יכולים להיות בישראל כל הזמן. לפעמים מטופלים רוצים לדעת אם הם יכולים לטוס לפני שאני מסבירה על טיפול)). וזה כל כך מובן, כי ברגע שאדם שומע ‘סרטן’, הוא מרגיש שהחיים שלו נכנסים למעין מסגרת קשיחה, כאילו דברים שהיו מובנים מאליהם כבר אסורים. אבל המציאות הרבה יותר גמישה ממה שרוב האנשים חושבים.

התשובה הקצרה היא: ברוב המקרים — כן, אפשר לטוס גם בזמן טיפול. אבל התשובה הארוכה, והחשובה יותר, היא שזה תלוי בכמה דברים שאנחנו צריכים להבין יחד.

הדבר הראשון שאני בודקת הוא מצב הריאות עצמו, לא רק האבחנה. יש הבדל גדול בין אדם עם גידול קטן שלא גורם להפרעה בנשימה לבין אדם עם מחלה מתקדמת שכוללת נוזל פלאורלי, קוצר נשימה במאמץ קל או ירידה משמעותית בתפקודי הריאה. טיסה יוצרת שינויי לחץ, והגוף צריך להיות מוכן לזה. כשאנחנו יודעים שהריאות יציבות — לרוב אין בעיה.

החלק השני קשור לטיפול שאותו מקבל המטופל.
טיפולים ביולוגיים, לדוגמה, בדרך כלל מאפשרים טיסה בקלות יחסית. רוב המטופלים ממשיכים לחיות שגרה רגילה — חלקם עובדים, חלקם נוסעים, חלקם טסים לבקר בני משפחה.
אימונותרפיה גם מאפשרת טיסות, כל עוד המטופל מרגיש טוב ואין תופעות לוואי פעילות שמצריכות ניטור צמוד.
גם כימותרפיה לא שוללת טיסות, אבל כאן צריך להיות קצת יותר מדויקים: יש ימים שבהם הגוף חלש יותר, בעיקר אחרי מחזור. יש ימים שבהם ספירות הדם נמוכות יותר. אלו נקודות שאנחנו צריכים לתזמן יחד כדי שהמטופל לא יטוס בדיוק בשיא הירידה בספירות או כשהוא חשוף יותר לזיהומים.

יש גם מצבים שבהם טיסה היא פחות מומלצת — אבל זה בדרך כלל קשור למצב רפואי ספציפי, ולא למחלה עצמה. אם יש חשד לקריש דם, אם יש גרורות שמעמיסות על הריאה, אם יש קוצר נשימה משמעותי במנוחה — אלו רגעים שבהם נעדיף להמתין. לא כי אסור, אלא כי פשוט לא בטוח ונעים.

אני גם תמיד מבקשת מהמטופלים לחשוב לא רק על ‘האם מותר לי’, אלא על ‘איך הגוף שלי ירגיש’. טיסה היא לא רק לחץ אוויר — היא עייפות, תזוזות, תורים, לפעמים סטרס. אם הגוף נמצא בתקופה של אי־שקט, אולי עדיף להזיז את הנסיעה בשבוע. אנשים לפעמים מפחדים להגיד שהם רוצים לטוס, כאילו הם “לא בסדר”. אבל בעיניי, השיחה הזו היא חלק מהטיפול. כי חיים לא נעצרים בגלל אבחנה — הם רק משתנים קצת, וזה בסדר.

והדבר שאני הכי מדגישה:
כשאנחנו מתכננים טיסה, אנחנו עושים את זה יחד. לא המטופל לבד, לא הרופא לבד. מדברים על התזמון, על היעד, על ההרגשה. ואם הכול מתאים — אין שום סיבה שאדם שנמצא בטיפול לא יוכל לשבת במטוס, לפתוח חלון קטן של שגרה, ולנשום לרגע משהו אחר.

אז כן — אפשר לטוס. צריך רק לוודא שהגוף באמת מוכן לזה.”

ד”ר סטפנסקי:

אני תמיד אומרת למטופלים שלי שחוות דעת נוספת היא לא ביטוי של חוסר אמון — היא חלק טבעי מתהליך קבלת החלטות מורכב. במיוחד באונקולוגיה, שבה יש לפעמים כמה אפשרויות טיפוליות שנראות הגיוניות, ובכל אחת מהן יש יתרונות וחסרונות שונים.
אנשים לפעמים מתביישים לשאול, כאילו הם ‘פוגעים’ ברופא. אבל בעיניי, זה בדיוק הפוך: מטופל שמבקש חוות דעת נוספת הוא מטופל שרוצה להבין, לקחת אחריות על הבריאות שלו, וללמוד את התמונה המלאה. זו לא החמצה — זו בגרות.

יש כמה מצבים שבהם אני בעצמי מציעה למטופל לשקול חוות דעת נוספת. המצב הראשון הוא כשיש יותר מאפשרות טיפול אחת, וכל אחת מהן יכולה להיות נכונה.
בסרטן ריאה זה קורה לא מעט: יש גידולים שמתאימים לטיפול ביולוגי, אבל גם אפשר לשלב אימונותרפיה; יש מוקדים שאפשר לנתח, אבל גם לטפל בהם בקרינה ממוקדת. לפעמים הכול פתוח — והבחירה לא פשוטה. במצבים כאלה קול נוסף, עין נוספת, יכולים לעזור לעשות סדר.

מצב נוסף הוא כשהמחלה מתנהגת בצורה שלא ממש מתיישבת עם הספרים.
נניח שרואים תגובה חלקית מאוד איטית לטיפול שאמור לעבוד מהר, או שמופיעים סימנים חדשים שאנחנו לא אוהבים. לא כי משהו ‘לא בסדר’, אלא כי לפעמים המחלה מספרת סיפור אחר — ואז יש ערך עצום למומחה נוסף, שמגיע עם ניסיון קצת שונה.

יש גם מצבים שבהם המטופל עצמו מרגיש שהוא לא הצליח לשאול הכול. פגישה ראשונה עם אונקולוג היא רגע טעון. אנשים לפעמים יוצאים מהחדר ומבינים שרק עכשיו עולות השאלות האמיתיות. חוות דעת נוספת נותנת מקום לשיחה אחרת, בזווית אחרת. לא סותרת — משלימה.

ואולי הדבר החשוב ביותר: חוות דעת נוספת לא חייבת לשנות את הדרך. יש מטופלים שחזרו אליי אחרי שפגשו מומחה אחר, ואמרו לי: ‘שמענו אותו — ועכשיו אנחנו הרבה יותר בטוחים בהחלטה שקיבלנו יחד.’
לפעמים היא נותנת בהירות, לפעמים רוגע, לפעמים כיוון חדש — וכל אחת מהתוצאות האלה טובה.

אני תמיד אומרת למטופלים: “אם אתם מרגישים שאתם צריכים לשמוע עוד קול — תגידו“.
זו לא אמירה עליי, אלא עליכם. על היכולת שלכם להחזיק מחלה מורכבת ולהבין אותה.
ואני לא מכירה רופא טוב שנפגע מזה. הפוך — זו הדרך להיות בטוחים שאנחנו באמת בוחרים את הטיפול הנכון.

אז כן, זה מקובל.
וכן, זה נכון.
ובעיקר — זה שלכם. הזכות שלכם לשאול, להבין, ולדעת שאתם הולכים בדרך הכי מתאימה לכם.”

ד”ר סטפנסקי:

אני יודעת שזו שאלה שאנשים שואלים הרבה לפני שהם מעיזים להגיד אותה בקול. לפעמים זה מופיע בצורה עקיפה — ‘מה יהיה בהמשך?’, ‘מה אפשר לצפות?’. אבל מתחת לזה נמצאת השאלה האמיתית: יש לי סיכוי לחיות? לא חודשים — שנים?

והדבר החשוב ביותר לומר הוא שהתשובה היום שונה לחלוטין ממה שהייתה לפני עשור.
לא בקטן — בגדול.

כשאנחנו מדברים על סרטן ריאה בשלב מתקדם, אנחנו כבר לא מדברים על מחלה אחת. יש מחלה שנושאת מוטציה ברורה שאפשר לכוון אליה תרופה ביולוגית, יש מחלה שמגיבה בעוצמה לאימונותרפיה, ויש מחלה שמתנהגת בצורה שקטה ומאפשרת שליטה לאורך זמן.
מה שמשותף לכל המצבים האלה הוא שהיום — לראשונה — יש לנו יותר אפשרויות ממשיות מאשר היו לנו אי פעם.

אימונותרפיה, במיוחד, שינתה את כללי המשחק.
פעם, טיפול בסרטן ריאה מתקדם נועד בעיקר להאט את קצב המחלה. היום, אצל חלק מהמטופלים, אנחנו רואים תגובות ממושכות כל כך, שכמעט קשה לקרוא להן בשם אחר מלבד יציבות ארוכת שנים. יש מטופלים שממשיכים טיפול אימונותרפי שנתיים־שלוש — ואחרי שמפסיקים, המחלה נשארת שקטה.
אני זוכרת מטופל שאמר לי: ‘לא חשבתי שאחזור לראות את הנכדה שלי בבית הספר’. והוא ראה. והוא היה שם גם שנה אחר כך.

הטיפולים הביולוגיים גם הם מביאים איתם תקופה חדשה לגמרי. כשאנחנו מוצאים מוטציה שניתנת לטיפול, אנחנו רואים לפעמים חודשים ושנים של שליטה במחלה, עם איכות חיים טובה. אנשים עובדים, מטיילים, חיים בתוך שגרה כמעט רגילה. זו לא תופעה נדירה — זו המציאות של דור חדש של תרופות.

ואני תמיד מסבירה למטופלים שלי שהסיכויים היום הם לא סטטיסטיקה יבשה. הם תלויים בביולוגיה של הגידול, בתגובה לטיפול, בשאלה האם יש מחלה יציבה או מחלה פעילה, וביכולת שלנו לשנות כיוון בזמן. אחד הדברים הגדולים שהביא איתו העידן החדש הוא היכולת לנטר את המחלה בזמן אמת — גם בהדמיה וגם דרך ctDNA — ולהבין מוקדם מאוד מתי צריך להתאים טיפול.

האם כל מטופל יחיה שנים רבות?
אני לא אגיד משפט כזה — אני משתדלת להיות זעירה אבל אני כן אומרת את האמת: היום יש מספר הולך וגדל של מטופלים שחיים שנים עם מחלה שהייתה פעם נחשבת ‘בלתי ניתנת לשליטה’. חיים. לא רק שורדים. עובדים, זזים, מטיילים, אוהבים, מתכננים.

מה שהשתנה הוא לא רק הטיפול, אלא ההיגיון של הטיפול. אנחנו כבר לא נלחמים במחלה “כמו פעם”.
אנחנו עובדים איתה, מבינים אותה, מגיבים לה, מזיזים אותה ממקום למקום כמו במשחק שחמט ארוך שבו המטרה היא להחזיק את האדם בחיים — ובעיקר בתוך החיים.

אני חושבת שזו אולי הנקודה הכי חשובה: סרטן ריאה מתקדם הוא מחלה רצינית, אבל היא כבר לא חייבת להיות משפט סופי. היא הפכה למחלה שמנהלים. מחלה שאפשר לחיות איתה ובמקרים מסוימים — לחיות איתה הרבה יותר זמן ממה שהסטטיסטיקות הישנות לימדו אותנו לחשוב.”